汪文杰 魯厚清 邵仁德 汪洋 吳忠展

·病例報告·

重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS及急性腦梗死一例

汪文杰 魯厚清 邵仁德 汪洋 吳忠展

患者女，69歲。于2011年9月25因腹痛5 h就院。9月26日出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，急診查MRI+DWI示右側(cè)額葉大片狀腦梗死。夜間出現(xiàn)高熱，呼吸急促，SPO295%左右，經(jīng)加大氧流量有所好轉(zhuǎn)。27日晨SPO2再次下降轉(zhuǎn)入ICU科。體檢：神志呈模糊狀，右側(cè)肢體活動明顯，左側(cè)肢體偏癱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反應(yīng)存在，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，右側(cè)為甚，心率130次/min，律齊，心音正常，腹膨隆，壓痛(+)，腸鳴音未及，移動性濁音不明顯，雙下肢無明顯浮腫，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：18×109/L，RBC4.93×1012/L，PLT 154×109/L，Hb 148 g/L，總膽紅素54.4 μmol/L，直接膽紅素29.6 μmol/L，間接膽紅素24.8 μmol/L，總膽汁酸9.7 μmol/L，Scr 192 μmol/L，BUN14.24 μmol/L，AST 429 U/L，CK 215 U/L，LDH 1783 U/L，K+3.19 mmol/L，Na+140.7 mmol/L，Cl-98.2 mmol/L，血清淀粉酶1300 U/L，血糖下降。影像學(xué)檢查：胸腹部CT示右肺中葉及左肺舌段，兩肺下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，以左側(cè)顯著；胰腺飽滿，周圍滲出，脂肪肝，膽結(jié)石，腹盆腔積液。腹部B超示膽囊明顯腫大。診斷為急性爆發(fā)性胰腺炎、急性腦梗死、ARDS、敗血癥、急性膽囊炎膽結(jié)石。給予機(jī)械通氣保證氧合；禁食、胃腸減壓，抑酶、抑酸減輕胰腺分泌；根據(jù)CVP、腹內(nèi)壓、無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)在保證容量及組織灌注前提下實(shí)施液體限制管理，在治療的同時需注意腦灌注壓及血液黏稠度以防止腦梗死，予以小劑量的白蛋白、血漿及速尿減輕毛細(xì)血管滲出[1]。9月30日在X線下置入空腸營養(yǎng)管，予以生大黃、莫沙必利、常樂康疏通腸道，生大黃及開塞露灌腸、液體石鈉鼻飼以潤滑腸道，芒硝外敷促進(jìn)腸道積液下泄吸收[2]。預(yù)防性應(yīng)用氟康唑(大扶康)，根據(jù)多次血培養(yǎng)和一次膽汁培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，加用舒普深、丁胺卡鈉。10月1日行氣管切開，10月9日行經(jīng)皮肝膽穿刺引流術(shù)，予以大劑量烏司他丁(100萬U,q12 h)。10月8日給予琥珀酸氫化可的松靜脈滴注后癥狀好轉(zhuǎn)。10月5日給予5%葡萄糖500 ml， 10月6日給予百普力500 ml鼻飼，患者均能耐受。10月14日自動出院。

討論重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急癥之一，胰外可表現(xiàn)為腦、肝、肺、腸、皮膚、心臟等臟器的損害。

本例患者系中老年女性，既往沒有高血壓病史，但在SAP發(fā)病2 d左右繼發(fā)腦梗死及ARDS。ARDS是SAP較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為呼吸急促、胸腔積液、間質(zhì)性肺改變等，其機(jī)制可能是：(1)應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子損傷組織細(xì)胞；(2)肺泡表面活性物質(zhì)被血中磷酸酯酶破壞，導(dǎo)致肺不張；(3)胰腺本身炎癥引起胸膜反應(yīng)；(4)大量的擴(kuò)容補(bǔ)液；(5)緩激肽、組織胺等使肺毛細(xì)血管通透性增加，引起間質(zhì)水腫等。急性胰腺炎合并腦梗死比較少見，其機(jī)制目前尚未完全清楚，可能是：(1)大量胰酶(如纖維蛋白酶和溶血卵磷脂)激活使血管內(nèi)膜受損；(2)胰腺壞死組織產(chǎn)生的毒素及炎癥介質(zhì)使血管通透性增加致使血液淤滯及濃縮；(3)大量的胰酶(如胰蛋白酶、胰脂肪酶、彈力蛋白酶等)引起神經(jīng)細(xì)胞中毒、水腫、代謝障礙從而發(fā)生腦血管病變、靜脈淤血、出血；(4)由于液體滲出，心肌抑制因子釋放，抑制心肌收縮，導(dǎo)致低血壓；(5)內(nèi)環(huán)境紊亂和細(xì)胞營養(yǎng)代謝障礙等。

通過對患者的綜合性治療，包括腹腔引流[3]、膽道引流、氣管插管或氣管切開、抗生素的應(yīng)用[4]、空腸營養(yǎng)管置入、激素的應(yīng)用、改善微循環(huán)、保護(hù)肝腎功能、保護(hù)肺功能(如胃腸減壓減輕腹脹時對呼吸運(yùn)動的影響)等[5]措施，使患者病情穩(wěn)定。故對于胰腺炎患者出現(xiàn)神志精神障礙應(yīng)高度警惕合并腦梗死，并注意與低血糖性腦病等相鑒別，為疾病的早期治療爭取時機(jī)。

[1] Mao EQ,Fei J,Peng YB,et al.Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis．Chin Med J (Engl),2010,123:1639-1644.

[2] Zheng SH,Tong QY,Zhu ZY,et al.Effect of Rhubarb administered via different routes on blood inflammatory cytokines levels of patients with severe acute pancreatitis．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2011,23:437-438.

[3] Tang C,Wang B,Xie B,et al.Treatment of severe acute pancreatitis through retroperitoneal laparoscopic drainage．Front Med,2011,5:302-305.

[4] De Waele JJ.Use of antibiotics in severe acute pancreatitis．Expert Rev Anti Infect Ther,2010,8:317-324.

[5] Zdravkovic D,Bilanovic D,Randjelovic T,et al.Time for the new approach in management of early phase of severe acute pancreatitis?Chin Med J (Engl),2010,123:256.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.014

244000 安徽銅陵，皖南醫(yī)學(xué)院附屬銅陵市人民醫(yī)院ICU

魯厚清，Email:hou.qingl@163.com

2011-11-23)