●李玉嬌

一、研究背景與問題提出

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，基本醫(yī)療保障制度已逐步建立，對于分散疾病風險，減輕人們就醫(yī)的經(jīng)濟負擔具有重要作用。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出是政府通過公共財政干預醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支出。要滿足全體國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并進行合理的籌資單純依靠市場是不可能實現(xiàn)的，需要政府組織的干預。政府干預醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要原因有以下三個方面：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種準公共產品，具有一定的非排他性，外部效應明顯，如果完全由市場提供會帶來供給不足、資源配置效率過低等問題；二是疾病風險的不確定性和市場失靈的存在。由于疾病的發(fā)生具有不確定性和不可控制性，如果完全由市場供給醫(yī)療衛(wèi)生服務，很可能出現(xiàn)弱勢群體無力購買、健康水平降低等現(xiàn)象；三是政府宏觀再分配職能。現(xiàn)代政府的重要職能是滿足公眾的福利需求。政府干預醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，不僅有利于發(fā)揮政府的財力優(yōu)勢，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供有力支持，彌補市場失靈的缺陷，還可以促進收入公平分配，維護社會安定。2009年4月6日，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，明確了公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生籌資中的主導作用，提出“建立政府主導多元衛(wèi)生投入機制”,并投入預算8500 億推動新醫(yī)改進程。據(jù)統(tǒng)計，2009—2011年以來，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出15166 億元，其中470多億元用于支持2233個縣級醫(yī)院、6213個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和25 萬個村衛(wèi)生室的基礎設施建設。截止到2011年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次已達62 億左右，住院人數(shù)累計達1.5 億，充分說明我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及醫(yī)療體制改革的投入取得了較大的成效。2012年1月5日，全國衛(wèi)生工作會議在北京召開，總結了三年醫(yī)改的工作成就，并部署了“十二五”期間亟待突破的八個關鍵問題，文章將結合這一背景對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入機制問題進行深入探究。

二、現(xiàn)階段我國財政對衛(wèi)生事業(yè)投入存在的主要問題

2009年初，國務院出臺了《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了建立以政府為主導的多元衛(wèi)生投入機制的改革方向?，F(xiàn)階段，我國財政對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入主要存在兩大問題，即總量投入不足和結構不合理。具體體現(xiàn)為衛(wèi)生總費用占GDP 的比重較小，政府投入少、個人衛(wèi)生支出比例較大，政府預算衛(wèi)生支出相對規(guī)模較小、中央和地方政府支出結構失衡，存在地區(qū)和城鄉(xiāng)差異等。這些問題對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展、人們醫(yī)療待遇和服務水平的改善具有消極影響，也成為新醫(yī)改的重點。

（一）公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入總量不足

1、衛(wèi)生總費用占GDP 比重低于世界平均水平，人均衛(wèi)生總費用仍較少。近年來，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制改革的深入，經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人們的生活質量得到改善，福利水平也在不斷提升。但是，政府對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度并未明顯提高。從圖1 中可以看出，自1990年以來，我國的衛(wèi)生總費用持續(xù)攀升，并且增長幅度較大。但是，衛(wèi)生總費用占GDP 的比重則呈現(xiàn)波動的趨勢。1992—1995年所占比例逐漸下降，隨之呈上升態(tài)勢，達至2002—2003年的頂點4.85%后開始回落，2007年之后又逐漸回升?？梢钥闯觯畬τ卺t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出具有不穩(wěn)定增長的特點。與國際水平相比較，我國的衛(wèi)生總費用占GDP 的比重仍然不高。如2006年，世界衛(wèi)生總費用占GDP 比重的平均水平是8.7%，在中低收入國家的比重是4.5%?？梢钥闯觯覈闹С霰戎貎H僅與中低收入國家的水平相當，與發(fā)達國家還有很大差距。

此外，近年來我國人均衛(wèi)生費用也呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢，并且具有速度快、幅度大的特點。由1990年的65.4元增至2009年的1289 元，人均衛(wèi)生費用在20年內增長近20 倍。但是，通過與其他國家進行橫向比較，仍然面臨水平不高的問題。如1999年，我國的人均衛(wèi)生費用約40美元，低于發(fā)達國家40—50 倍左右，巴西等經(jīng)濟欠發(fā)達的國家也是我國的8 倍左右，這充分說明我國的人均衛(wèi)生費用總量仍較少，水平較低。

圖1 1990—2009年中國衛(wèi)生總費用及其占GDP 的比重

2、政府預算衛(wèi)生支出偏低，個人醫(yī)療費用負擔較重。根據(jù)中國的統(tǒng)計口徑，衛(wèi)生總費用主要由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分構成。其中，政府衛(wèi)生支出主要包括各級政府對于醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療保障、衛(wèi)生事業(yè)的行政管理等方面的預算撥款； 社會衛(wèi)生支出主要是政府預算撥款外的社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療慈善籌資等社會化的費用；個人費用支出主要是城鄉(xiāng)居民為獲得醫(yī)療服務進行的費用投入。近年來我國衛(wèi)生總費用呈現(xiàn)不斷攀升的態(tài)勢，衛(wèi)生總費用的結構變化顯得尤為重要。從圖2 可以看出，自1990年以來，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例呈逐漸下降趨勢，跌至2002年的15.69%后開始逐步回升，但是增幅并不大。與此相對比，個人的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重則不斷上升，2000年達至近60%的高點，近幾年來才有所回落，但仍高于政府衛(wèi)生支出的比例?？梢钥闯?，近20年來我國衛(wèi)生總費用的增長主要依靠個人負擔。因此，造成居民個人醫(yī)療費用壓力加大，出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”等現(xiàn)象。這也正是2009—2011年新醫(yī)改著力解決的一大難題。

表1 2006年世界部分國家公共籌資占衛(wèi)生總費用的比重

從表1 中也可以看出，我國衛(wèi)生總費用中的公共籌資水平與英國、瑞士等福利國家有較大差距。在高收入國家中，對于籌資比例較低的美國和韓國來說，也高于我國的衛(wèi)生總費用的公共籌資水平。并且，與巴西等經(jīng)濟發(fā)展水平不高的國家相比，我國衛(wèi)生總費用的公共籌資比例仍不具有可比性。

圖2 1990—2009年中國衛(wèi)生總費用的來源構成

3、政府預算衛(wèi)生支出的相對規(guī)模較小，增長速度不快。從圖3 中可以看出，1991—2009年，我國的政府預算支出占GDP 的比重偏低，并且呈現(xiàn)波動上升的趨勢。世界銀行公布了1990—1995年，政府公共衛(wèi)生支出占國民生產總值的比重，低收入國家平均為1.5%，中等收入國家平均為4.3%，高收入國家平均為6.9%，中國則只有l(wèi)%左右。并且1995年以后也維持在1%左右的水平，并未出現(xiàn)增長的態(tài)勢，這與經(jīng)濟發(fā)展水平帶動社會支出增加的一般規(guī)律性相違背，也充分說明我國財政對于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支持力度較小，投入總量不足。1991年以來，政府預算支出占財政支出的比例一直下降，2002年跌至近20年來歷史最低點3.92%后才出現(xiàn)一定回升，但是支出比例仍然不高。從政府預算支出占衛(wèi)生總費用的比重來看，近20年來也呈現(xiàn)先下降、再波動上升的趨勢。這些都在很大程度上反映了我國政府預算衛(wèi)生支出的相對規(guī)模較小，并且增長速度緩慢。隨著社會主義市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，政府對衛(wèi)生事業(yè)領域的干預能力應逐漸增強，供給衛(wèi)生產品的水平也應不斷提高，但是在我國卻出現(xiàn)了增長慢，干預不足的現(xiàn)象，這與政府的責任定位不明確有很大關系，也成為新醫(yī)改關注的焦點。

圖3 1991—2009年中國政府預算衛(wèi)生支出的相對規(guī)模

（二）公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入結構失衡

1、中央政府支出力度較小。對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入來說，存在中央和地方責任分配不均，中央的支持力度較小。從表2 和圖4 中可以看出，中央和地方財政對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入結構存在嚴重不合理的現(xiàn)象，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出主要由地方政府承擔。1998—2010年間，中央財政對于醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的投入呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢，但是與地方政府相比，增長速度較慢。而地方各級政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入則處于節(jié)節(jié)攀升的態(tài)勢，2005年以來增長幅度逐步加大。可以看出，97%以上的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費主要由地方政府財政負擔，中央財政僅僅支出2%—3%左右。與西方發(fā)達國家相比，我國中央政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持水平過低，如美國這種以商業(yè)市場為主導的醫(yī)療保障模式，聯(lián)邦政府對于醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重也高達60%以上。這種中央和地方政府財政實力與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入責任的不匹配對于我國醫(yī)療衛(wèi)生以及保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有消極影響。

表2 中央和地方財政衛(wèi)生經(jīng)費支出及其所占比例（1998—2010年）

圖4 1998—2010年中央和地方財政衛(wèi)生經(jīng)費支出

2、政府預算衛(wèi)生支出各項目比例失衡。對于我國的政府預算衛(wèi)生支出來說，主要由兩個部分組成，即公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和公費醫(yī)療經(jīng)費。公共衛(wèi)生經(jīng)費主要有衛(wèi)生事業(yè)費、中醫(yī)事業(yè)費、計劃生育事業(yè)費、衛(wèi)生行政管理事業(yè)費等；而公費醫(yī)療經(jīng)費主要包括公費醫(yī)療享受人員的醫(yī)療開支以及相關管理機構的經(jīng)費支出等。對于政府預算衛(wèi)生支出的各個項目來說，存在支出比例不合理的現(xiàn)象。自1978年至2006年，衛(wèi)生事業(yè)費的比例逐漸下降，而行政事業(yè)單位的醫(yī)療經(jīng)費比例則超過預算內基本建設經(jīng)費和高校醫(yī)學科研經(jīng)費等呈現(xiàn)不斷上升趨勢。行政單位的醫(yī)療經(jīng)費支出即所謂的“公費醫(yī)療經(jīng)費”的主要組成部分，這一項目費用的增長不僅會影響公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的支出的比例，還有可能造成醫(yī)療資源配置不均。此外，在衛(wèi)生事業(yè)費中，存在公共衛(wèi)生服務所占比例較小，醫(yī)療機構等經(jīng)費比重較大的現(xiàn)象。這種“重治療，輕預防”的支出特點不僅不利于應對公共衛(wèi)生危機，對于構建合理的公共衛(wèi)生服務體系、預防疾病發(fā)生、提升人們的健康水平，也有重要影響。

3、政府衛(wèi)生支出存在地區(qū)和城鄉(xiāng)差異。由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平存在地區(qū)間差異，東、中、西部經(jīng)濟發(fā)展不平衡，造成各地的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模也存在較大差距。不同區(qū)域、不同省份的政府衛(wèi)生支出規(guī)模差別顯著。從表3 中可以看出，北京、上海等經(jīng)濟較發(fā)達的省份和地區(qū)預算內的人均衛(wèi)生水平較高；而陜西、湖南等財政實力較弱的省份預算內人均衛(wèi)生支出則相對較低。地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生支出水平的差異不僅不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌發(fā)展，對于基層公共衛(wèi)生服務均等化也提出了挑戰(zhàn)，成為新醫(yī)改的重點。

此外，由于城鄉(xiāng)二元結構的存在，我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出還存在城鄉(xiāng)差異。從圖5 中可以看出，2001年以來，我國的政府預算的農村和城市投入均呈不斷增長的態(tài)勢。但是，城市預算支出的比重遠高于對農村的投入。政府預算投入的城鄉(xiāng)差距在2004—2005年達到頂峰后逐漸縮小。這種現(xiàn)象主要是城市和農村社會經(jīng)濟發(fā)展不均衡所致，公共衛(wèi)生服務供給主體的財政實力不均等導致城鄉(xiāng)在支出水平和項目結構上都存在差異，這種巨大的差異不僅會影響城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生籌資水平，也在很大程度上造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的差距擴大。

表3 1998—2006年部分省市預算內人均衛(wèi)生投入水平 單位：億元

圖5 2001—2007年政府預算衛(wèi)生支出的城鄉(xiāng)差異

三、現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入不合理的原因探究

從以上分析中可以看出，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入無論從總量上還是結構上都存在不合理的問題，這不僅影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，不利于人們健康水平的提高，而且對于公共財政支出的效率評估以及政府干預衛(wèi)生領域的能力也是重要挑戰(zhàn)，也成為新醫(yī)改的重點內容。深入探究造成這一狀況的原因主要是政府和市場失靈以及體制方面的原因，下面將進行具體分析。

（一）政府與市場責任厘定不清是公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足的認識根源

對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入不足的問題來說，政府與市場的責任界定不明確，供給主體存在認識上的偏差是主要原因之一。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制改革的深入，政府逐漸由傳統(tǒng)意義上的“大包大攬”轉變?yōu)椴糠痔峁?。這是政府職能轉變的重要表現(xiàn)，對于減輕政府的財政負擔，提高公共產品的供給效率具有一定的積極作用。但是在一些領域，政府為主導的供給責任減少，全部或者大部分依靠市場機制供給公共產品，尤其是民生方面的服務，不僅不利于人們福利水平的提高，反而會面臨市場失靈的消極作用。20 世紀90年代，醫(yī)療領域同樣也進入了市場化改革的進程，政府逐步減少對公立醫(yī)療機構的預算撥款和財政補貼等，鼓勵醫(yī)療機構 “自負盈虧”，醫(yī)療機構不得不通過藥品價格加成，提高醫(yī)療服務費用標準，和誘導病人消費等方式來維持自身的運作，導致老百姓的醫(yī)療服務需求無法得到有效滿足，“看病貴”等問題出現(xiàn)。這都在很大程度上反映出醫(yī)療衛(wèi)生領域存在市場失靈，需要政府的干預。醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種準公共產品，具有很強的外部性，需要以政府為主導通過制定合理的財政預算對其進行支持和引導，政府應明確自身角色，承擔主要供給責任，避免公立醫(yī)療機構的公益性流失問題出現(xiàn)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生產品的非物質生產屬性以及經(jīng)濟發(fā)展水平是財政衛(wèi)生投入總量不高的客觀原因

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關系人民群眾切身利益的重要民生領域，但現(xiàn)階段出現(xiàn)財政投入力度較小，政府預算衛(wèi)生支出占GDP 和總財政支出的比例較低的問題。從客觀原因進行分析，這與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關。目前，雖然我國的經(jīng)濟總量已躍居世界第二。但是，同樣不得不面對人口基數(shù)大，人均GDP 增量仍不高的現(xiàn)實，財政投入的重點仍是國民經(jīng)濟領域，對于科教文衛(wèi)事業(yè)的支出比例不高。對于地方政府來說同樣如此，各地的經(jīng)濟總量和財政實力決定其對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。

此外，醫(yī)療衛(wèi)生產品具有非物質生產屬性，對這一領域的投入并不直接進行物質勞動生產，創(chuàng)造財富，并且在運作發(fā)展的過程中會消耗一部分社會財富，具有回報周期較長的特點。并且，目前對于地方官員政績考核的主要指標是當?shù)氐奈镔|生產能力和經(jīng)濟增長速度。因此，地方政府對于衛(wèi)生等不能直接收益的非物質生產支出比例相對降低，投入總量不高。在支出項目上也主要向維持醫(yī)療機構發(fā)展的衛(wèi)生事業(yè)費傾斜，對于醫(yī)療領域科研經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務支出較少。

（三）分稅制改革不徹底是中央和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出總量和結構不合理的制度根源

1994年，我國實行“分稅制”改革，中央和地方的“財權”和“事權”相分離。但是由于改革不徹底，也造成了中央和地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出總量和結構上的失衡。財政分權是我國社會主義市場經(jīng)濟體制改革中的重要內容之一，是根據(jù)稅種劃分中央和地方收入的一種財政管理體制，實質是中央和地方政府實現(xiàn)自收自支，在很大程度上調動了地方政府的積極性，有效處理中央和地方的財權和事權。通過分稅制改革可以增強中央在地方間分配和調控的能力，也有利于實現(xiàn)各地方政府發(fā)揮主動性，促進基本公共衛(wèi)生服務的均等化，謀求社會和經(jīng)濟均衡發(fā)展，也是實現(xiàn)財政橫向公平的重要舉措。但是目前，從政府預算衛(wèi)生支出和人均投入來看，地方政府成為醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要供給者，中央政府在社會事業(yè)公共服務的主導作用并未得到體現(xiàn)，完全交由地方財政支出，加之地方經(jīng)濟發(fā)展水平不同，造成各地的醫(yī)療衛(wèi)生支出總量和機構上存在差異。此外，由于我國現(xiàn)行公共財政衛(wèi)生支出體制主要是依照上一年的標準，根據(jù)人員數(shù)量進行劃撥，不具有靈活性，并且由于各地在撥款額度和人數(shù)上缺乏統(tǒng)一的標準，導致中央財政衛(wèi)生投入的效率降低，不利于各地公共衛(wèi)生服務的均衡發(fā)展。

四、新醫(yī)改背景下優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入的路徑選擇與對策分析

（一）新醫(yī)改方案對于彌補我國醫(yī)療衛(wèi)生支出體系缺陷的作用

改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了重要的變化，政府對于醫(yī)療領域的供給責任逐漸弱化，導致公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生籌資中的作用逐漸減弱。目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生支出體系呈現(xiàn)總量不足、結構失衡和醫(yī)療資源配置效率低下的特點。因此，如何優(yōu)化我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出體系，調整衛(wèi)生投入的總量和結構成為改革的重點。2009年初，國務院出臺了《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，主要圍繞五項重點改革：加快基層醫(yī)療保障制度建設；初步建立基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；促進基本公共衛(wèi)生服務均等化；推行公立醫(yī)院試點改革。這對于彌補我國醫(yī)療衛(wèi)生支出體系的缺陷具有重要作用。

如新醫(yī)改方案中“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，完善農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”。大力建設基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在很大程度上能夠改變政府支出結構，增加投入比重。一方面，政府可以通過興建基層醫(yī)療機構擴大財政支出規(guī)模，另一方面也可以通過增加城市基層社區(qū)衛(wèi)生服務和農村基礎衛(wèi)生設施建設合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導中央以及地方政府的財政支出流向。據(jù)統(tǒng)計，新醫(yī)改三年，我國財政累計470 億元用于支持縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，取得了積極的成效。

（二）新醫(yī)改方案中政府對于醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入思路

2009年初出臺的新醫(yī)改方案第十條提出了“建立政府為主導的多元衛(wèi)生投入機制”，這充分說明政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入上具有主要供給責任。同時也明確了政府衛(wèi)生投入機制的思路和方向。

第一，明確了公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生籌資中的作用。新醫(yī)改的征求意見稿中“公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用?！边@在很大程度上體現(xiàn)了公共財政在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中最重要的籌資功能，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給具有重要作用。

第二，增加政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入，并調整投入流向。新醫(yī)改方案中提出 “逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高；新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障”。這不僅明確了政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入中的主體責任，并利用財政投入導向作用促進公共衛(wèi)生的發(fā)展。

第三，促進社會資本等進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，形成供給主體多元化。新醫(yī)改方案中明確提出“鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。可以看出，新醫(yī)改中提倡在醫(yī)療衛(wèi)生投入中適當引入市場機制，通過社會資本等進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，增加衛(wèi)生服務的供給，不僅有利于提高投入效率，也在一定程度上緩解醫(yī)療價格過高的局面。

（三）新醫(yī)改背景下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入的路徑選擇與優(yōu)化策略

1、以新醫(yī)改為載體我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入的路徑選

擇與策略。2009年以來，通過新醫(yī)改方案的施行對于彌補我國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出體系的缺陷和結構優(yōu)化具有重要作用。但是通過對政策效果進行評估，仍存在一些不完善之處，如政府衛(wèi)生支出水平較低，支出項目存在地區(qū)間差異、公立醫(yī)院改革舉步不前等。醫(yī)療衛(wèi)生支出的財政投入是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要物質前提，對于醫(yī)療衛(wèi)生產品和服務的供給具有重要導向作用。因此，如何進行醫(yī)療衛(wèi)生投入體系的優(yōu)化和路徑選擇成為關注的焦點。下面將具體進行分析，并以新醫(yī)改為載體提出相關建議。

要明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的責任，避免財政投入的越位和缺位。首先，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種準公共產品，具有很強的外部性和非競爭性，因此決定了政府在供給中的主導責任。一般而言，醫(yī)療衛(wèi)生產品的可及性和消費水平與個人的購買能力有直接關系。但是單純依靠市場機制進行配置，很可能造成低收入勞動者的就醫(yī)需求無法得到有效滿足，影響其生產和生活。此外，一些公共衛(wèi)生服務，如傳染疾病的預防與治療、健康教育等市場不能充足供給，也無法依靠個人解決。這些都說明政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的供給中不能將責任完全推給市場，作為公共權利的行使者和公共利益的代表，政府必須發(fā)揮其主導性作用，增加財政投入，避免在醫(yī)療衛(wèi)生體系建設中的“缺位”。

其次，在醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給過程中，政府也應充分明確自身的有限責任，避免出現(xiàn)“大包大攬”的現(xiàn)象，通過市場機制提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給效率，轉變職能，防止出現(xiàn)財政投入“越位”。政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務供給中主要承擔制度的設計者、付費者、組織者以及監(jiān)管者的角色，應將公共衛(wèi)生服務的供給和生產職能相分離，在某些領域交由市場提供，也可以通過購買服務的方式進行供給，彌補政府失靈造成的供給效率低、質量差的缺陷。

要分層次、逐步、適度加大中央和各級財政對于醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，并優(yōu)化結構。2009—2011年，公共財政加大了財政衛(wèi)生投入，全國財政衛(wèi)生累計支出15166 億元，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務基礎設施建設以及人們就醫(yī)水平的提高具有積極作用。但是，這一投入與國際水平相比仍有較大的差距。并且三年累計投入較多并不能充分說明政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的支出規(guī)模較大，也是由于90年代政府在醫(yī)療體制改革進程中的責任弱化，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入的基數(shù)較小的原因造成的。因此，政府應分層次、逐步、適度加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入規(guī)模，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務供給過程中的資金支出，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP 以及總財政支出的比重，提高政府衛(wèi)生支出增長幅度，為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設提供有力支持。

此外，在增加財政投入的同時，也要注重優(yōu)化結構。明確中央和地方財政在投入中的責任劃分，改變醫(yī)療衛(wèi)生投入主要依靠地方預算的局面，在中央和不同層級的政府間建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務和產品的外溢性程度決定投入責任主體，優(yōu)化支出結構，避免地方政府財權和事權不匹配的問題阻礙醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給。并且，要合理制定支出項目的范圍，加大醫(yī)療保障建設以及基層公共衛(wèi)生服務方面的投入，適當減少衛(wèi)生事業(yè)費以及醫(yī)療機構的補償費用所占比重，加強支出效果。

要鼓勵社會資本等進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，建立以政府為主導的多元籌資機制。在醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給中，政府是責任的主要承擔者。但是，過于強調政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入中的財政責任，不僅會加大政府的財政負擔，也會影響公共財政的支出效率。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，雖然市場機制具有資源配置不均等方面的弱點，但是仍不可忽視其供給效率高、服務多元化等優(yōu)勢。政府應鼓勵和引導社會資本等進入醫(yī)療市場，保證資金來源渠道的多元化。在公立醫(yī)療機構中適當引進民營資本，允許信譽高、服務質量好的私立醫(yī)療機構在稅收政策和補貼上與公立醫(yī)療機構享受同等待遇，不僅可以增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，發(fā)揮市場的競爭機制，降低醫(yī)療服務價格，同時也有利于滿足公眾多元化的就醫(yī)需求。此外，也可以發(fā)揮私人資本在醫(yī)療衛(wèi)生籌資中的作用，通過私人或者慈善組織捐贈的方式增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，促進社會福利水平提升。

2、對“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的

政策解讀與未來展望。2012年3月14日，國務院發(fā)布了《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（以下簡稱“通知”），明確了2012—2015年“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段性目標、主要任務和關鍵性問題。這一時期是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，是繼續(xù)深化醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、藥品供給和公立醫(yī)院改革的重要階段，對于我基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，全面提高國民的健康水平有重要意義。從《通知》中可以看出，國家對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高度重視，以及向全體國民供給醫(yī)療衛(wèi)生服務、共享社會發(fā)展成果的美好愿景，在政府醫(yī)療衛(wèi)生投入上也得到充分體現(xiàn)。通過對《通知》內容進行解讀可以看出，在“十二五”期間，政府醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的方向和改革重點主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，繼續(xù)加大政府投入，提高服務可及性?！锻ㄖ分刑岢觥暗胤礁骷壵e極調整財政支出結構，加大投入力度，轉變投入機制，完善補償辦法，落實規(guī)劃提出的各項衛(wèi)生投入政策，切實保障規(guī)劃實施所需資金”，“加大中央、省級財政對困難地區(qū)的專項轉移支付力度。”并且要求到2015年，城居保和新農合的補助標準至每人每年360 元以上，擴大城職保、城居保和新農合的住院費用和門診費用報銷比例達75%和50%以上。這充分說明政府的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給責任逐漸強化，不斷加大投入，通過制定規(guī)范、合理投入機制，切實提高人們醫(yī)療服務可及性的目標。

第二，在投入增加的同時更加注重費用控制?！锻ㄖ分忻鞔_指出“加大醫(yī)保支付方式改革力度，在全國范圍推行按病種付費、按人頭付費、總額預算等”，“建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用增長的制約機制”。這可以看出費用控制將成為改革進程中深化醫(yī)療管理的重點。通過控制費用的不合理增長，增強政府支出的有效性，保證醫(yī)療衛(wèi)生制度運作的規(guī)范化。

第三，大力發(fā)展醫(yī)療服務業(yè)，鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構。《通知》 中對于推進公立醫(yī)院改革提出了更切實可行的路徑，采取鼓勵、引導社會資本參與公立醫(yī)療機構改制重組的創(chuàng)新方式，并且允許信譽高、有實力的企業(yè)、慈善機構和社會組織等舉辦醫(yī)療機構，擴大醫(yī)療服務的供給數(shù)量，提升醫(yī)療服務水平和質量，降低醫(yī)療價格，增進國民醫(yī)療福利。

從2012年初發(fā)布的《通知》中可以看出，政府逐步強化了在醫(yī)療衛(wèi)生投入上的主體責任，并在總量和投入方式上進行合理的設計，旨在通過財政的引導和支持作用，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程，在未來四年將在五項重點內容上取得一定突破?！?/p>