徐 剛, 胡厚源

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冠狀動脈夾層的成因、影像學診斷及治療策略

徐 剛, 胡厚源*

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院心內(nèi)科, 重慶 400038）

冠狀動脈夾層是指冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入冠狀動脈中膜或內(nèi)膜下血腫形成，可導致管腔急劇變窄和血流嚴重受阻。若診治不及時，冠狀動脈夾層可能會引發(fā)受累冠狀動脈的破裂、急性心肌梗死、心源性休克、猝死等嚴重臨床后果。本文就冠狀動脈夾層的分類及成因、影像學診斷、治療策略作一綜述。

冠狀動脈夾層; 影像學診斷; 治療策略

冠狀動脈夾層是指因冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，或內(nèi)膜下血腫形成，從而導致冠狀動脈血流急劇受阻，甚至管腔閉塞，或者血管破裂，由此可引發(fā)一系列嚴重的心血管事件，包括急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包填塞、心源性休克，以及心臟性猝死。目前，冠狀動脈夾層在臨床上并不少見，有很多原因可導致其發(fā)生，其中冠狀動脈介入治療成為常見的原因之一，容易被誤診或漏診。隨著醫(yī)學的發(fā)展，特別是影像學的發(fā)展，目前對冠狀動脈夾層的認識有了很大提高。本文將綜述冠狀動脈夾層的成因、影像學診斷及治療策略，并將重點介紹冠狀動脈夾層的各種影像學診斷方法。

1 冠狀動脈夾層分類及成因

冠狀動脈夾層分類與成因有極大一致性，即冠狀動脈夾層可分為原發(fā)性冠狀動脈夾層（primary coronary artery dissection，PCAD）和繼發(fā)性冠狀動脈夾層（secondary coronary artery dissection，SCAD），各自有其特定的致病因素。

1.1 原發(fā)性冠狀動脈夾層

PCAD又稱自發(fā)性冠狀動脈夾層，是指冠狀動脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預，自發(fā)地發(fā)生撕裂或內(nèi)膜下血腫形成，又稱原發(fā)性冠狀動脈內(nèi)膜撕裂。其確切的病因至今還不清楚，可能與以下因素有關：（1）PCAD常好發(fā)于圍產(chǎn)期或口服避孕藥的婦女，可能與其體內(nèi)激素水平有關[1]；（2）毒品的濫用，特別是可卡因的使用[2]；（3）長期且持久的打噴嚏、劇烈運動、脈管炎、血管炎癥及炎癥性疾病[1,3,4]；（4）結(jié)締組織病，包括多發(fā)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、馬方綜合征、家族性愛-唐（Ehlers-Danlos）氏綜合征等[5,6]；（5）纖維肌性發(fā)育不良[7]；（6）心肌橋與PCAD也有一定的相關性[8]；（7）血管痙攣，可能與其增加了血管的剪切力有關[2]；（8）高血壓[9]、冠心病[10]。以上因素均可導致血管壁的損害，從而導致夾層的發(fā)生。

1.2　繼發(fā)性冠狀動脈夾層

SCAD指繼發(fā)于各種心臟介入手術、心臟外科手術，以及胸部創(chuàng)傷、主動脈夾層累及冠狀動脈等形成的冠狀動脈內(nèi)膜撕裂[8,11,12]。隨著介入診療技術廣泛應用于臨床，其發(fā)病率遠遠超過PCAD，而這部分冠狀動脈夾層又可稱為醫(yī)源性冠狀動脈夾層。

SCAD的病因可歸納為以下四方面[13-15]：（1）在操作方面，在推送導管的過程中未能自始至終進行X線監(jiān)視，導管插入冠狀動脈過深，或?qū)Ыz進入內(nèi)膜下；（2）在選用器材方面，選用了口徑過大的指引導管、較硬的導絲或較大的球囊；（3）推注對比劑時用力過大，對比劑用量過多，尤其發(fā)生在導管與冠狀動脈不同軸的情況下；（4）冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)方面，冠狀動脈血管的嚴重扭曲成角病變、嚴重偏心性病變、長節(jié)段和彌漫病變、嚴重鈣化病變、慢性閉塞性病變及復雜冠狀動脈病變。

在介入診療過程中，以上因素容易導致血管壁的損傷，進而導致冠狀動脈夾層的發(fā)生。

2 冠狀動脈夾層的影像學診斷

過去冠狀動脈夾層的診斷主要依靠尸檢結(jié)果，近年隨著介入診療技術的革新和廣泛應用，各種影像學檢查方法已成為冠狀動脈夾層的主要診斷手段。

2.1 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）為目前應用最為廣泛的檢查方法，其優(yōu)點是發(fā)現(xiàn)冠狀動脈夾層之后可以直接進行支架植入，一定程度上減少治療成本，能使患者預后得到顯著改善。冠狀動脈夾層的CAG影像學表現(xiàn)主要有以下幾個方面[11]：（1）冠狀動脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，透視下可有動態(tài)變化，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形；（2）對比劑充盈假腔，真腔因受壓而變窄，假腔內(nèi)對比劑排空延遲或滯留；（3）冠狀動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)隨血液流動而擺動的內(nèi)膜撕裂片；（4）冠狀動脈管腔變得不規(guī)則或伴節(jié)段性增寬。

以上典型表現(xiàn)不是每個病例均能見到，有時僅表現(xiàn)為顯影晚期冠狀動脈腔內(nèi)對比劑“滯留影”、“滯留影”對真腔的壓迫導致真腔不同程度變窄[16]。而當內(nèi)膜沒有撕裂時，CAG僅能顯示管腔的狹窄，這樣的非特異的狹窄與腔內(nèi)血栓形成或動脈粥樣硬化斑塊所致的血管狹窄是沒有區(qū)別的[11,17]。同時CAG由于受分辨率的限制，對僅有血管壁內(nèi)血腫的夾層也易誤診和漏診。這需要我們臨床醫(yī)師引起足夠的重視，仔細地觀察和辨別。必要時配合其他影像學成像方法以提高準確率。

2.2 計算機體層攝影

隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)及其不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)CT已廣泛用于血管成像（computed tomography angiography，CTA）。作為非侵入血管顯像的代表，在冠狀動脈顯像方面，CTA的應用已有多年的歷史。

冠狀動脈夾層在CTA中的主要表現(xiàn)為“雙腔征”[18-20]，即由撕裂的內(nèi)膜隔開的真腔和假腔。但由于冠狀動脈血管相對較小，CTA對撕裂的內(nèi)膜檢出尚不敏感，有時僅顯示血管的狹窄，而無以上特征的雙腔影，特別是在冠狀動脈夾層管腔無明顯狹窄的病例更易遺漏[21]。利用CT的多種后處理技術，比如曲面重建、容積再現(xiàn)技術、仿真內(nèi)鏡技術等，在一定程度上可提高對冠狀動脈夾層診斷的準確率[18,22]。但是冠狀動脈CTA同CAG一樣，均需要使用對比劑，存在對比劑過敏的風險和腎功能的損害，隨著非離子型碘對比劑的應用，其過敏發(fā)生率已很低，同時對腎功能的影響也很小，但在臨床上我們?nèi)孕枰鹱銐虻闹匾暋?/p>

2.3 核磁共振血管成像

核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）具有安全、無創(chuàng)、敏感、準確等優(yōu)勢。在冠狀動脈夾層的診斷方面，MRA可較清楚的顯示夾層的真假腔[23]，且能顯示位于真假兩腔之間呈線狀的撕裂的內(nèi)膜片影及其位置。MRA可探測到冠狀動脈夾層的范圍和程度，具有較高的敏感性，可作為冠狀動脈夾層診斷和隨訪的無創(chuàng)檢查方法。

2.4 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）的空間分辨率較高，因而其對冠狀動脈夾層的檢出更為敏感。冠狀動脈夾層在IVUS中的表現(xiàn)：（1）內(nèi)膜的連續(xù)性中斷，即夾層破口處；（2）撕裂處搏動性高回聲內(nèi)膜片，其與真腔的高回聲內(nèi)膜層相連；（3）真假腔及假腔內(nèi)血栓情況[24]。IVUS可以較為準確的診斷冠狀動脈夾層，特別是冠狀動脈造影不是很典型的病例亦能提供很大的幫助，其可清楚的顯示很小的動脈粥樣硬化斑塊、撕裂很小的夾層內(nèi)膜片，亦能清晰的顯示僅表現(xiàn)為血管壁內(nèi)血腫而無內(nèi)膜撕裂的這一類夾層[25,26]。IVUS在國外應用較為普遍，但在國內(nèi)，由于受經(jīng)濟條件的限制，目前并未廣泛開展。IVUS與CAG結(jié)合，更能提高冠狀動脈夾層的檢出率。

2.5 光學相干斷層成像

光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）的分辨率可達10～15μm[27,28]，而IVUS的分辨率為100～150μm[29]，因此OCT對血管壁，尤其是血管內(nèi)膜的顯示有更大的優(yōu)勢[30]，對即使是很小的撕裂的冠狀動脈夾層內(nèi)膜片，其中包括支架植入后形成的很小的邊緣夾層，也能很敏感地探測到[31]，而CAG很難發(fā)現(xiàn)，極易漏診[32]。支架植入后的邊緣夾層[11]會導致缺血等并發(fā)癥，易引起支架內(nèi)血栓形成，早期發(fā)現(xiàn)這樣的病變，配合術中、術后及時合理的處理，能減少術后支架內(nèi)急性血栓形成等并發(fā)癥，這在臨床上具有相當大的應用價值。因此OCT可明顯減少冠狀動脈夾層的漏診和誤診，有文獻報道OCT對冠狀動脈夾層的診斷準確率近100%[33]。鑒于OCT有如此高的分辨率，目前就有學者推薦將其作為判斷支架植入術后支架是否完好貼壁的金標準[29]。

3 冠狀動脈夾層的治療方法

冠狀動脈夾層的治療方法有多種，但迄今為止，還沒有關于其最佳治療方法的建議或指南。下面就對目前臨床上幾種常用的治療方法作簡要介紹。

3.1 保守治療或藥物治療

保守治療或藥物治療主要適用于冠狀動脈夾層位于單一的分支血管，且血流動力學未受明顯影響或病情穩(wěn)定的病例[7,10]。有文獻推薦[17]：急性期應用肝素、阿司匹林和硝酸酯類藥物，之后長期應用β受體阻滯劑和阿司匹林，而在一些夾層合并血管痙攣的病例可應用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，同時需加強對此類患者的隨訪并及時調(diào)整治療方案。另有文獻報道[34]，應用雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）和β受體阻滯劑聯(lián)合治療可以有效緩解癥狀和使夾層轉(zhuǎn)復[35]。而這些治療方法尚存在很大爭議，因患者病情隨時可能急劇惡化，甚至死亡，因此，應根據(jù)患者的自身情況，極為慎重地選擇藥物治療，同時在治療過程中密切觀察患者的各項生命體征，一旦癥狀持續(xù)無緩解[7]或病情惡化，須毫不猶豫地選擇介入手術或冠狀動脈旁路移植術。

3.2 介入治療

冠狀動脈夾層的介入治療，主要是冠狀動脈內(nèi)支架植入術，治療簡便、迅速、相對安全和成熟。支架植入主要適用于血流動力學相對較穩(wěn)定、單支血管且未發(fā)生在左主干的病變[36]、受累血管夾層范圍較局限的患者。但有文獻報道[25]，支架植入后可能會導致夾層擴大、血腫形成，甚至血管閉塞，與冠狀動脈粥樣硬化斑塊較多、較彌漫的患者相比，以上情況更易發(fā)生于無粥樣硬化斑塊或粥樣硬化斑塊很小的冠狀動脈夾層患者，分析其原因，可能與冠狀動脈硬化病變中萎縮和退化的中膜可阻止夾層的進一步撕裂有關。而這些因素都是臨床治療時應該充分考慮到的。

3.3 冠狀動脈旁路移植術

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），也稱作冠狀動脈搭橋術，其歷經(jīng)約半個世紀的發(fā)展，整體手術治療已經(jīng)相當成熟。當冠狀動脈多支血管病變[13,37]、左主干夾層[10,17,38]、累計血管夾層范圍大、血流動力學不穩(wěn)定[38,39]、支架植入困難時[13,39]或支架植入失敗時，CABG是應該考慮的治療方案。

3.4 其他治療方法

有文獻報道，有以下兩種不常見的治療方法[17]，如外科血管成形術，即摘取心外膜或身體其它部位的血管來修補夾層血管壁。另外，在一些由左主干夾層或前降支夾層導致心力衰及及左室擴張的病例可考慮心臟移植。

本文就冠狀動脈夾層的成因、影像學診斷及治療方法作了簡要歸納總結(jié)。在引起冠狀動脈夾層的形成方面，應盡力規(guī)避以上各種致病因素。在冠狀動脈夾層的診斷方面，應根據(jù)患者的具體狀況，合理并及時的選擇以上一種或同時選擇多種成像方法，以減少誤診和漏診。在接受冠狀動脈介入治療后的患者如果出現(xiàn)胸痛以及心電圖缺血性改變，均應該考慮冠狀動脈夾層的可能，應及時復查CAG。在治療方面，需要綜合評定患者的全身狀況、臨床表現(xiàn)、相關檢查、夾層血管的位置、受累血管的數(shù)量、冠狀動脈血流動力學狀態(tài)，合理選擇以上方法，力求治療的個體化和最優(yōu)化。

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（編輯: 王雪萍）

Genesis, imaging diagnosis and treatment strategies of coronary artery dissection

XU Gang, HU Houyuan*

(Department of Cardiology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)

Coronary artery dissection results from a tear in the inner layer of the artery, the tunica intima. This allows blood to penetrate and then to form an intramural hematoma in the central layer, the tunica media, and a restriction in the size of lumen. If the diagnosis and treatment is not prompt,the coronary artery may develop a tear, causing blood to flow between the 2 layers which forces them apart. And then the dissection may result in rupture of coronary artery, which in turn causes myocardial infarction, cardiogenic shock, and even sudden death. In this paper, we reviewed the genesis, imaging diagnosis and treatment strategies of this disorder.

coronary artery dissection; imaging diagnosis; treatment strategy

(2013ZX09103003-001)

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00060

2012-12-10;

2013-02-25

國家重大新藥創(chuàng)制課題（2013ZX09103003-001）

胡厚源, Tel: 023-68765167, E-mail: houyuanhu@hotmail.com