楊小祥

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷的中青年患者及輕微創(chuàng)傷后的老年患者，嚴(yán)重者可發(fā)生脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷和壓縮，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定和功能障礙。目前，手術(shù)是首選的治療方式，效果良好。準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，可大大改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥。2009年1月至2012年11月，我們應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折患者11例，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男9例，女2例，年齡21～64歲，平均44.2歲。左側(cè)5例，右側(cè)6例。致傷原因：車(chē)禍傷5例，摔傷6例。閉合性損傷10例，開(kāi)放性損傷1例。按Schatzker分類(lèi)法：Ⅲ型（外側(cè)平臺(tái)及中央塌陷骨折）1例，V型（雙髁骨折，內(nèi)外髁同時(shí)劈裂但其下部干骺端與骨干保持連續(xù)性）3例，Ⅵ型（脛骨髁骨折同時(shí)伴干骺端與骨干分離）7例。合并前交叉韌帶斷裂3例，半月板損傷4例，髁間隆突骨折4例，關(guān)節(jié)面塌陷1例。合并傷：全身多處骨折3例，同側(cè)股骨踝部骨折1例，腓骨上段骨折3例，肢體擠壓傷1例。術(shù)前均常規(guī)攝X線正側(cè)位片，3例X線片顯影不清患者行膝關(guān)節(jié)CT掃描。骨折至手術(shù)的時(shí)間：3例急診手術(shù)，2例伴有合并傷患者分別為傷后第17天和第25天手術(shù)，其余均少于2周。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢膝下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，氣囊止血帶止血。切口起于股骨外髁前后徑的中點(diǎn)，繞髕骨邊緣向中線，沿脛骨嵴向下，全層切開(kāi)皮膚、皮下組織，切口遠(yuǎn)側(cè)沿脛骨外緣切開(kāi)深筋膜，骨膜下分離附著在脛骨外側(cè)的脛前肌群起點(diǎn)及髂脛束附著點(diǎn)至上脛腓關(guān)節(jié)前方，在切口的近側(cè)沿切口方向切斷部分前側(cè)髂脛束及關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)。檢查半月板、交叉韌帶是否損傷，切開(kāi)半月板邊緣冠狀韌帶，將半月板翻起，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面。翻開(kāi)骨折的皮質(zhì)骨塊，在塌陷的骨塊下面插入寬10 mm的骨鑿，輕輕撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折塊。有骨缺損的患者取自體髂骨，根據(jù)骨缺損形狀修整移植骨塊的松質(zhì)骨部分，以鑲嵌形式植入缺損處，使脛骨平臺(tái)骨片與關(guān)節(jié)面互相吻合。取已選好的脛骨近端外側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定。膝關(guān)節(jié)進(jìn)行完全伸屈活動(dòng)，骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意后縫合切開(kāi)的冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板、交叉韌帶，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)外置負(fù)壓引流，縫合部分切斷的髂脛束，修復(fù)脛前肌群、髂脛束附著點(diǎn)，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，1周內(nèi)拔除引流，1周后行股四頭肌功能鍛煉，2周后即開(kāi)始CPM鍛煉，早期以45～60 b之間為宜，術(shù)后3周爭(zhēng)取達(dá)到90 b。早期功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)面的修整和塑形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。術(shù)后6～8周，依據(jù)骨折的具體情況及術(shù)中內(nèi)固定后所獲得的穩(wěn)定性，部分患者可用足尖負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月X線攝片顯示骨折愈合良好者，考慮給予患肢負(fù)重。早期應(yīng)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)的僵硬和肌肉的廢用性萎縮。

2 結(jié)果

本組11例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月至4年，平均1.7年。所有患者均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為12～22周，平均16.7周。完全負(fù)重時(shí)間12～22周，平均16.2周。膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評(píng)分法評(píng)定：優(yōu)3例、良5例、可2例、差1例，優(yōu)良率達(dá)72.73%。術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例。1例內(nèi)固定物松動(dòng)但骨折愈合良好，所有患者均無(wú)骨不連。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)將可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，手術(shù)治療能最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。Laehiewiez等[1]指出，關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿(mǎn)意的三要素。手術(shù)治療要求重建脛骨平臺(tái)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)下肢力線，同時(shí)要注意保護(hù)骨折部位的生物學(xué)環(huán)境，早期功能鍛煉，避免術(shù)后并發(fā)癥。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了較好的療效。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

目前認(rèn)為，早期手術(shù)有利于骨折復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)面的整復(fù)，有利于后期功能的恢復(fù)。對(duì)沒(méi)有明顯軟組織損傷且腫脹不明顯者，可在傷后12 h內(nèi)手術(shù)，本組有3例選擇急診手術(shù)。對(duì)伴有嚴(yán)重的皮膚、軟組織損傷，受傷部位軟組織腫脹嚴(yán)重，傷口皮膚張力大，強(qiáng)行縫合可能加重局部缺血，致皮瓣缺血壞死及骨筋膜室綜合征。因此，該類(lèi)患者應(yīng)在損傷的軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)消失后施行手術(shù)。軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)消失的表現(xiàn)為皮膚無(wú)充血反應(yīng)，腫脹完全消退，皮膚水皰、血皰干燥，軟組織無(wú)明顯壓痛。但等待手術(shù)時(shí)間超過(guò)2周，對(duì)骨折的復(fù)位以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)都將帶來(lái)一定的影響，本組2例伴有合并傷患者的手術(shù)時(shí)間分別為傷后第17天和第25天，其余均少于2周。

3.2 體格檢查及影像學(xué)分析

體格檢查應(yīng)對(duì)患膝進(jìn)行認(rèn)真的查體并研究受傷機(jī)制，一般術(shù)前對(duì)傷情都能做出基本正確的判斷，但患者由于疼痛往往不能配合膝關(guān)節(jié)檢查，所以應(yīng)對(duì)部分患者在麻醉成功后再次進(jìn)行補(bǔ)充查體。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常伴有合并傷，術(shù)前應(yīng)對(duì)X線片、CT片進(jìn)行細(xì)致閱讀，必要時(shí)進(jìn)行三維CT檢查。三維CT影像能直觀、立體地顯示脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)，以明確骨折塊空間立體關(guān)系，能提高對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型和術(shù)前評(píng)價(jià)的可靠性和準(zhǔn)確性，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前評(píng)價(jià)有很高的應(yīng)用價(jià)值，可幫助選擇合適的治療方案[2-3]。

3.3 骨折端的暴露及骨折復(fù)位固定

過(guò)度剝離骨膜及軟組織附著，將使骨折復(fù)位變得更加困難，還會(huì)使骨折部位的生物學(xué)環(huán)境受到進(jìn)一步損害，不利于骨折愈合[4]。暴露骨折端時(shí)，不剝離骨膜也可進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位的關(guān)鍵是要使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，恢復(fù)脛骨近端的正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行有限的骨膜外剝離，切口皮膚和軟組織進(jìn)行縫吊，于骨膜破裂處進(jìn)入骨折間隙進(jìn)行骨折撬撥復(fù)位，必要時(shí)在脛骨平臺(tái)下開(kāi)窗，撬撥復(fù)位并充分植骨，整復(fù)關(guān)節(jié)面。本組均采用解剖鋼板內(nèi)固定。脛骨近關(guān)節(jié)部解剖形狀類(lèi)似不規(guī)則的三角形，解剖型鋼板的外形是根據(jù)脛骨上段的解剖形狀制作的，外形與關(guān)節(jié)部位骨骼相匹配，能與骨面貼附，易于穩(wěn)定骨折復(fù)位并能夠?qū)辜羰交驈澢鷳?yīng)力。用于起“支撐”作用的解剖型鋼板遠(yuǎn)端的螺釘能阻止鋼板的移動(dòng)，受到“支撐”作用的骨折片內(nèi)的螺釘能阻止鋼板下移，固定牢固，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

3.4 高能量脛骨平臺(tái)骨折的處置

Ⅴ型、Ⅵ型骨折多為高能量損傷，是臨床較常見(jiàn)而治療又比較苦難的骨折類(lèi)型，常在后期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[5-6]。本組共10例Ⅴ型、Ⅵ型骨折，脛骨平臺(tái)的松質(zhì)骨大多已被壓縮，關(guān)節(jié)面塌陷，脛骨上端向周?chē)蛎?，松質(zhì)骨網(wǎng)狀間隙消失，骨折塊移位，皮質(zhì)呈碎碗狀。術(shù)中應(yīng)避免對(duì)與骨折碎塊相連的骨膜和軟組織造成醫(yī)源性損害，否則骨塊游離后會(huì)造成復(fù)位困難，在這個(gè)過(guò)程中既要保證關(guān)節(jié)面不再塌陷，又要恢復(fù)脛骨上端橫徑正常，是一個(gè)三維復(fù)位、三維固定的過(guò)程。對(duì)3例嚴(yán)重的雙髁平臺(tái)骨折，我們首先將大骨塊掀起，顯露并平整關(guān)節(jié)面，將靠近里面的骨塊逐塊復(fù)位對(duì)齊，予以數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定，需要植骨者充分填塞植骨塊，最后復(fù)位外側(cè)大的骨塊。在鋼板固定的同時(shí)，選用長(zhǎng)的松質(zhì)骨拉力釘固定，以支撐兩側(cè)骨折的關(guān)節(jié)面。螺絲釘應(yīng)穿過(guò)對(duì)側(cè)較大的骨塊，使關(guān)節(jié)面平整擰緊即可，不可過(guò)于用力加壓，以防移位?？傊?，高能量脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)重視圍手術(shù)期綜合處理。術(shù)前對(duì)骨折的復(fù)雜程度及合并傷正確評(píng)估，復(fù)位、內(nèi)固定時(shí)盡量維持正常的力軸線，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定，力求恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。術(shù)后早期密切觀察患肢情況，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，采取綜合有效的對(duì)策，可使受損的膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到最大程度地恢復(fù)[7]。

3.5 局部軟組織的保護(hù)

由于脛骨近端前部軟組織較少，血運(yùn)相對(duì)較差，且手術(shù)切口多位于此處，術(shù)中必須考慮軟組織損傷情況，保護(hù)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織。在切開(kāi)與顯露的過(guò)程中，為減少皮瓣壞死，術(shù)中將皮瓣下組織一起翻開(kāi)，皮膚與深筋膜之間盡量不作分離。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側(cè)切口，脛骨前內(nèi)側(cè)不進(jìn)行廣泛骨膜剝離。盡量少用或不用電刀，防止術(shù)后組織壞死、脂肪液化，有出血點(diǎn)應(yīng)用電凝或結(jié)扎止血。術(shù)中骨折復(fù)位應(yīng)借助器械撬拔，禁止廣泛剝離及對(duì)皮膚粗暴牽拉、擠壓。術(shù)后在深筋膜下常規(guī)放置引流皮片或引流管，可有效降低手術(shù)感染率及減少血供破壞。

3.6 膝關(guān)節(jié)合并傷的診治

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性因素除了骨性結(jié)構(gòu)外，半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也十分重要。脛骨平臺(tái)骨折常合并半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷。李立志等[8]報(bào)道，內(nèi)側(cè)半月板損傷發(fā)生率是10.26%，外側(cè)半月板損傷發(fā)生率是4.91%，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率為5.8%，前交叉韌帶損傷發(fā)生率為10.26%。因此，上述合并傷的診治在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)該給予足夠重視。本組合并前交叉韌帶斷裂3例，半月板損傷4例，髁間隆突骨折4例，術(shù)中重視探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板及交叉韌帶，直視下修復(fù)半月板及交叉韌帶，對(duì)伴有撕脫骨塊的交叉韌帶損傷，術(shù)中可一期將其復(fù)位固定，對(duì)于韌帶實(shí)質(zhì)部損傷盡可能一期修復(fù)和固定。

3.7 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練

手術(shù)后積極的無(wú)負(fù)重下膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵[9-10]。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，能夠緩解關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)后的疼痛，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)血腫吸收，可促進(jìn)下肢靜脈回流，改善關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，減輕組織腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與代謝，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我們的體會(huì)是：①固定滿(mǎn)意者，術(shù)后1周開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，2周后開(kāi)始用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；②行韌帶、肌腱和半月板修復(fù)者，CPM鍛煉時(shí)不應(yīng)超出術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)的最大伸屈范圍，4～6周后逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③嚴(yán)重的粉碎性骨折內(nèi)固定欠妥者，在石膏固定下行股四頭肌緊張收縮鍛煉和直腿抬高運(yùn)動(dòng)。去除外固定后，盡早行被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，可拄雙拐下地，不負(fù)重活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，待骨折完全愈合后才可負(fù)重，一般不少于3個(gè)月。

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