周日興

(海南省白沙縣人民醫(yī)院，海南 白沙 572800)

研究表明[1,2]雙異丙酚在全靜脈麻醉時(shí)合理的用藥模式為：靜脈快速推注2～2.5 mg/kg負(fù)荷量后，用10～86 mg/(kg·h)續(xù)貫泵控輸入維持麻醉，直到手術(shù)結(jié)束前停藥。在復(fù)合硬膜外阻滯及其他麻醉藥物時(shí)可明顯減少雙異丙酚用量[3]在婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)雙異丙酚胸脈麻醉復(fù)合硬膜外阻滯時(shí)采用有負(fù)荷量的快速誘導(dǎo)模式是否適合呢？這就是本文將要討論的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1一般資料 ASA I～Ⅱ級(jí)擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例(無(wú)硬膜外阻滯及雙異丙酚禁忌者方可入選)，隨機(jī)分為兩組，每組30例。A組為觀察組(無(wú)雙異丙酚負(fù)荷量組)，B組為對(duì)照組(雙異丙酚負(fù)荷量組)。兩者年齡、身高、體重差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

1.2方法 ①患者術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道，表滴乳酸林格液，美國(guó)SPEACELAB監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)[4]。②所有患者經(jīng)L1～2行硬膜外穿刺，頭向置管，用2%利多卡因連續(xù)硬膜外阻滯，麻醉平面控制在T6～S2，待阻滯平面固定后，給予面罩吸氧，流量為2L/min，同時(shí)準(zhǔn)備雙異丙酚靜脈麻醉。③靜脈麻醉時(shí)A組無(wú)負(fù)荷量，直接雙異丙酚泵控輸入，速度10～12 mg(kg·h)；B組1.5～2.0 mg/kg負(fù)荷量快速靜推后，泵控速度6～8 mg/(kg·h),直到患者意識(shí)意識(shí)消失。④統(tǒng)計(jì)誘導(dǎo)前及意識(shí)消失時(shí)MAP,HR,RR,SPO2,BIS值；記錄兩組患者意識(shí)消失時(shí)所用時(shí)間(s)及雙異丙酚用量(mg)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間行方差分析q檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組誘導(dǎo)前后MAP,HP,RR,SPO2,及BIS比較 誘導(dǎo)前兩組患者M(jìn)PA,HR,RR,SPO2及BIS差異無(wú)顯著性(P>0.05)。意識(shí)消失時(shí)A組MAP,HP,RR,SPO2,輕度下降，B組明顯下降，兩組間差異有顯著性(P<0.05)意識(shí)消失時(shí)BIS值兩組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 誘導(dǎo)前后兩組患者

1)表示誘導(dǎo)前,2)表示誘導(dǎo)后意識(shí)意識(shí)時(shí)；*組內(nèi)比較P<0.05，△組間比較P<0.05

2.2兩組患者誘導(dǎo)所需時(shí)間及雙異丙酚用量比較A組誘導(dǎo)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組(P<0.05)，但意見(jiàn)消失時(shí)兩組患者雙異丙酚用量差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組口才誘導(dǎo)所需時(shí)間及雙異丙酚用量

△組間比較P<0.05

3 討 論

雙異丙酚是一種新型快速靜脈全麻藥，由于起效快、恢復(fù)快、長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)蓄積而廣泛用于臨床麻醉。臨床研究表明，快速靜注雙異丙酚可引起血流動(dòng)力學(xué)和波動(dòng)和明顯的呼吸抑制[5]；非穩(wěn)態(tài)條件下，不同速率輸入雙異丙酚，患者意識(shí)消失時(shí)血藥濃度不同，但雙異丙酚分量無(wú)差異[6]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)照組由于快速靜注負(fù)荷量雙異丙酚誘導(dǎo)導(dǎo)致MAP,HR,RR,SPO2明顯下降，而觀察組采用無(wú)負(fù)荷、持續(xù)泵控輸入誘導(dǎo)法則無(wú)該現(xiàn)象；觀察組誘導(dǎo)后達(dá)到意識(shí)消失時(shí)的時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組患者意識(shí)消失時(shí)雙異丙酚用量差異無(wú)顯著性；意識(shí)消失時(shí)BIS值較誘導(dǎo)前明顯降低，但兩組間差異無(wú)顯著性。這些與其他的臨床研究是相符的。

將本實(shí)驗(yàn)與眾多雙異丙酚全靜脈麻醉的臨床研究比較，我們發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯復(fù)合有負(fù)荷量雙異丙酚快速誘導(dǎo)在婦科腹腔鏡手術(shù)中呼吸抑制更易出現(xiàn)，除表現(xiàn)呼吸頻率減慢外，常伴有明顯的缺氧，分析可能與以下因素有關(guān)：①硬膜外阻滯復(fù)合雙異丙酚泵控輸入用于婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，由于未做氣管插管，因此誘導(dǎo)時(shí)未實(shí)施加壓呼吸，僅用低流量面罩吸氧，加上患者常伴有舌根后墜，使患者一旦呼吸抑制即表現(xiàn)出明顯的缺氧。②在保留自主呼吸情況下，呼吸抑制可引起患者代償性腹式呼吸加強(qiáng)，表現(xiàn)為隨著每次呼吸膈和腹壁運(yùn)動(dòng)幅度加大，易致呼吸肌麻痹，進(jìn)一步加重呼吸抑制。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)呼吸抑制對(duì)手術(shù)本身也會(huì)造成不利影響：由于患者代償性腹式呼吸加強(qiáng)，膈肌和腹壁隨每次呼吸時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度加大，間接引起術(shù)野擺動(dòng)，從而影響手術(shù)操作。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，雙異丙酚復(fù)合硬膜外阻滯后未經(jīng)氣管插管的患者，在做婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，引用雙異丙酚全靜脈麻醉有負(fù)荷量的用藥膜式并不適用，而采用無(wú)負(fù)荷雙異丙酚泵控輸入誘導(dǎo)則在達(dá)到足夠鎮(zhèn)靜同時(shí)不增加對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響和對(duì)呼吸的抑制，從而避免了呼吸循環(huán)抑制對(duì)患者和手術(shù)帶來(lái)的諸多不利影響，比有負(fù)荷雙異丙酚快速誘導(dǎo)更適合用于婦科腹腔鏡術(shù)。

[1] 王若松.靶控輸入注靜脈麻醉[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,21:587.

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[3] Smith C,MCEwan AI,Jhaveri R,et al.The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision[J].Anesthesiolo-gy,2006,81:820.

[4] 陳學(xué)新，涂繼善，施偉忠.復(fù)合異丙酚全麻中麻醉深度指標(biāo)的相關(guān)性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008,23:657.

[5] 趙 俊.新編麻醉學(xué)[J].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:299.

[6] 蓋成林，古妙寧，林春水，等.異丙酚麻醉誘導(dǎo)期間動(dòng)脈和頸靜脈球部血藥濃度的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007,22:197.