凌逸洲

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，福建 莆田 351100)

為了進(jìn)一步探討硫酸鎂治療小兒哮喘持續(xù)狀態(tài)的療效，我院自2008年1月至2010年12月共收治小兒哮喘持續(xù)狀態(tài)76例，隨機(jī)分硫酸鎂治療組40例，與氨茶堿對(duì)照組36例比較，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：76例確診為哮喘持續(xù)狀態(tài)的住院病人，其中男39例，女37例，年齡6個(gè)月～14周歲，患兒均有咳嗽、喘息、煩躁、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、肺部聞及哮鳴音、心率增快等臨床表現(xiàn)。隨機(jī)把患兒分硫酸鎂組40例，氨茶堿組36例，兩組病人的年齡、性別、發(fā)病及就診情況、臨床表現(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無差異(P>0.005)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患兒在保持呼吸道通暢下，予速效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合布奈德混懸液氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，并予甲潑尼龍1～2 mg/Kg或琥珀酸氫化可的松5～10 mg/Kg，每天2～3次靜脈滴注3～5天，同時(shí)予給氧、抗感染、糾正脫水酸中毒、控制并發(fā)癥等綜合治療的基礎(chǔ)上，硫酸鎂組用25%硫酸鎂，0.2～0.4 ml/kg/次，日1-2次，用10%或5%葡萄糖稀釋成2%～2.5%，以3～5 ml/kg/h速度靜滴或微泵3～4小時(shí)；氨茶堿組用氨茶堿，首劑為4～6 mg/kg加10%葡萄糖30～50 ml靜滴半小時(shí)～1小時(shí)，以后用氨茶堿0.7～1 mg/kg/h勻速靜滴，維持6～8小時(shí)。3～5天為1療程，觀察臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 顯效：喘息明顯改善，無呼吸困難，能安靜，肺部哮鳴音消失。好轉(zhuǎn)：喘息改善，呼吸困難減輕，稍煩躁，肺部哮鳴音減少。無效：喘息無改善，呼吸困難、煩躁、肺部哮鳴音無明顯減少。

2.2經(jīng)1～2個(gè)療程以后，硫酸鎂組40例，總有效率達(dá)到90%；氨茶堿組36例，總有效率66.7%；兩組療效對(duì)比經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異顯著(P<0.01)。

表1 兩組患兒療效對(duì)比觀察(%)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)Ua=3.12，P<0.01

用硫酸鎂制劑治療可能出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制、心律減慢、血壓下降、顏面潮紅等副作用。本組有3例發(fā)生輕度嗜睡、顏面潮紅、心律減慢，但持續(xù)時(shí)間短，不影響治療；氨茶堿組有9例出現(xiàn)煩躁、哭鬧、心率增快、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)即哮喘危重狀態(tài)。此時(shí)支氣管呈嚴(yán)重阻塞，患者持續(xù)喘息、呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓，嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸、語(yǔ)不成句、紫紺、意識(shí)障礙、心肺功能不全，肺部聽診呼吸音遙遠(yuǎn)或聽不到哮鳴音。積極的搶救治療包括解除支氣管痙攣、改善通氣、給氧(必要時(shí)予輔助機(jī)械通氣)、抗炎抗感染、糾正脫水酸中毒、控制并發(fā)癥合并癥等綜合治療。我們以速效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合布奈德混懸液氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，并予甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，輔以氨茶堿、654-Ⅱ、VitK1、環(huán)磷酸腺苷平喘等對(duì)癥支持治療。哮喘持續(xù)狀態(tài)，機(jī)體代謝失衡，應(yīng)用氨茶堿、β2受體激動(dòng)劑，在擴(kuò)張支氣管的同時(shí)，尚可致惡心、嘔吐、心率增快、心律失常、低血鉀，甚至過度煩躁不安，重者抽搐乃至突然死亡等不良反應(yīng)。氨茶堿有效安全血濃度應(yīng)保持在5-15ug/ml，若>20 ug/ml ，則不良反應(yīng)明顯增多[2]，有效血濃度與中毒血濃度接近，基層無監(jiān)測(cè)氨茶堿的血藥濃度，用量掌握不當(dāng)常發(fā)生煩躁、譫妄、震顫、呼吸加快、心動(dòng)過速等中毒癥狀，嚴(yán)重者引起持續(xù)抽搐、昏迷、呼吸循環(huán)衰竭及心室顫動(dòng)甚至死亡?；蛘咭蚧純旱哪挲g、環(huán)境、飲食、使用某些藥物影響茶堿的藥代動(dòng)力學(xué)而影響其療效，所以氨茶堿的臨床使用受到一定的限制。哮喘持續(xù)狀態(tài)是兒科常見的急癥，發(fā)作時(shí)[3]支氣管粘膜及粘膜下明顯炎癥水腫，氣道平滑肌嚴(yán)重痙孿，氣道為廣泛粘稠的分泌物阻塞引起阻力增加更為顯著，直接影響吸入療法的效果，糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑不但不能發(fā)揮其作用，有時(shí)反而成為刺激因素，使支氣管痙孿更為嚴(yán)重，因此治療時(shí)須先采取靜脈用藥途徑，使上述病變得到緩解，然后再使用吸入療法。硫酸鎂是一種安全的哮喘持續(xù)狀態(tài)治療藥物，有助于危重哮喘癥狀緩解[5]。我們用硫酸鎂維持靜滴治療，喘息持續(xù)的時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥也明顯減少。硫酸鎂靜滴緩解支氣管痙攣的機(jī)制[4，5]：①鎂離子能激活腺苷酸環(huán)化酶，使ATP生成cAMP，促使cAMP水平增高，提高cAMP/cGMP比值，抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放，使支氣管舒張。②鎂離子為鈣離子拮抗劑，可減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣，使呼吸道平滑肌松弛，抑制哮喘發(fā)作。③鎂離子是機(jī)體代謝過程中許多酶的激活劑，它能夠消除非特異性炎癥，有類似激素的作用，其抗炎作用與其能夠阻止嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和激活，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使血管通透性下降及增加粘多糖的代謝有關(guān)。④激活功能低下的腎上腺素能B受體。⑤鎂離子也使因缺氧而發(fā)生痙攣的毛細(xì)血管與小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低心臟后負(fù)荷，減輕肺淤血而間接改善呼吸功能，糾正缺氧。⑥已有研究報(bào)道，鎂離子可顯著改善呼吸肌力、改善呼吸肌疲勞。且鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，并能直接作用于神經(jīng)肌肉接頭部位，使骨骼肌松弛，故可消除患兒的煩躁，減少氧消耗。硫酸鎂應(yīng)用臨床已多年，但治療哮喘持續(xù)狀態(tài)效果臨床報(bào)道較少。本組療效觀察，硫酸鎂平喘作用安全可靠，顯效快，不良反應(yīng)少，為治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的一種重要藥物，且鎂劑藥源豐富、價(jià)格低廉、使用方便，比氨茶堿組先進(jìn)、科學(xué)、實(shí)用，值得基層醫(yī)院推廣使用。使用時(shí)備好鈣劑如過量或心律減慢、血壓下降明顯或呼吸抑制立即靜注鈣劑解救，原有低血壓、腎功能不全、呼吸衰竭、心臟完全性傳導(dǎo)阻滯、高鎂血癥者禁用。

[1] 李國(guó)華，王榮國(guó).兒科疾病診療標(biāo)準(zhǔn)[M].上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:114.

[2] 薛辛東.兒科學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社,2009,5:299.

[3] 吳圣楣.兒科治療矛盾[M]. 上?？萍冀逃霭嫔?1998:81-84.

[4] 沈乃瑩.韓靜.王曉麗待等.潘南金治支氣管哮喘的療效觀察.臨床薈萃. 1999.14(22):1033

[5] 李容.邢平東.硫酸鎂治療小兒哮喘. 臨床薈萃. 1999.14(13):578