李光金 景 琳 劉振忠 王慶寶

(泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016)

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤。其中低位直腸癌較為多見(jiàn)，所占比例約74.1%[1]。目前手術(shù)根治性切除仍是直腸癌的主要治療方法，主要包括腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究就腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的療效比較做出相關(guān)分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取自2012年1月至2013年6月于我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者21例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，實(shí)際完成20例，其中女性11例，男性9例，平均年齡60歲；Dukes分期包括A期2例，B期11例，C期7例；根據(jù)腫瘤距齒狀線的距離分為低位直腸癌(距齒狀線5cm以內(nèi))12例，中位直腸癌(鋸齒狀線5～10 cm)6 例，高位直腸癌(鋸齒狀線10 cm以上)2例。同期于我院行開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)患者22例, 其中女性10例，男性12例，平均年齡59歲，Dukes分期包括A期6例，B期9例，C期7例；低位直腸癌12例，中位直腸癌7例，高位直腸癌3例。以上所有患者均符合直腸癌根治術(shù)的指征。兩組手術(shù)均為同一手術(shù)組完成，且在年齡、性別、Dukes分期及直腸癌的位置分類等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1d，器械護(hù)士及麻醉師訪視患者，了解基本病情，向患者解釋麻醉和手術(shù)方式，告知可能出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，以消除患者緊張、畏懼心理，使患者的心理狀態(tài)調(diào)到最佳。兩組患者均采用氣管插管全麻，體位取截石位，臀部墊高。會(huì)陰部消毒后留置無(wú)菌導(dǎo)尿管。

腹腔鏡組： 在臍環(huán)下緣切開(kāi)皮膚，上提腹壁置入氣腹針建立氣腹(12～15mmHg)，進(jìn)鏡后常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，確定腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況。腔鏡監(jiān)視下兩側(cè)腹壁戳操作孔進(jìn)入操作器械，操作孔共4個(gè)。距腫瘤10 cm的近端腸管用紗布條結(jié)扎，超聲刀或電凝鉤切開(kāi)側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜，游離腸系膜下動(dòng)、靜脈，生物夾高位夾閉，離斷血管。向上牽引乙狀結(jié)腸及直腸，銳性分離兩側(cè)腹膜直至直腸前面，分離直腸前面組織及后面骶前間隙和近盆壁兩側(cè)側(cè)韌帶、血管并止血，直腸后間隙分離最低至肛提肌水平，注意避免損傷輸尿管。隨后在左下腹做長(zhǎng)約4～6 cm的縱切口，在腫瘤下緣2～3 cm處用切割閉合器切斷腸管。將病變腸管拖出體外，距腫瘤10～15 cm處切斷近端腸管，近端吻合口置入吻合器釘座，荷包縫合后放回腹腔，重建氣腹，擴(kuò)肛后將圓形吻合器潤(rùn)滑后從肛門(mén)直腸伸至直腸閉合端，向直腸閉合端偏背側(cè)頂起戳出鉆釘，釘座鉆釘對(duì)接，完成吻合，并檢查兩端腸管切割圈完整與否，手術(shù)完畢。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組：方法略。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

兩組患者在清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組，且術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者圍手術(shù)期均無(wú)死亡病例，腹腔鏡組發(fā)生吻合口瘺1例,經(jīng)引流恢復(fù)良好，肺部感染2例，無(wú)切口感染及術(shù)后出血,并發(fā)癥的發(fā)生率為15%(3/20)；開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥引流，切口愈合良好；吻合口瘺1例，經(jīng)引流，恢復(fù)良好；肺部感染1例；術(shù)后盆壁出血1例，經(jīng)再次手術(shù)止血，病人恢復(fù)良好。并發(fā)癥的發(fā)生率為18.18%(4/22), 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.00,P>0.5)。詳見(jiàn)表2。

2.3低位直腸癌保肛手術(shù)情況比較

腹腔鏡組12例低位直腸癌患者行保肛手術(shù)10例，保肛率83.33%，包括1例腫瘤下緣距肛緣3cm超低位直腸癌[3]病例，本例術(shù)后一年內(nèi)定期隨訪，患者在術(shù)后恢復(fù)、排便習(xí)慣及排便控制方面均較滿意。開(kāi)腹組12例低位直腸癌患者行保肛手術(shù)4例，保肛率33.33%，兩組保肛率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036<0.05)，腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹組。

表1 兩組手術(shù)圍手術(shù)期情況的比較

表2 兩組手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥情況比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)始于90年代初，由于高清腹腔鏡系統(tǒng)、各種切割閉合器、吻合器的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的不斷提高[4]，腹腔鏡在直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用有明顯進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌手術(shù)已被證實(shí)為一種安全有效的手術(shù)方式。隨著直腸系膜全切除(TME)概念的臨床應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌手術(shù)范圍、適應(yīng)證和術(shù)式不斷拓展。腹腔鏡下解剖直腸系膜較開(kāi)放手術(shù)更為符合非接觸原則，且術(shù)視野更開(kāi)闊、更加清晰[5]。

在我國(guó)直腸癌多發(fā)生于直腸下端，隨著生活水平提高及患者保肛意愿增強(qiáng)，低位直腸癌保肛術(shù)已成為臨床外科治療的焦點(diǎn)與難點(diǎn)。隨著腹腔鏡及雙吻合技術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌患者保肛比例大大提高[6]，部分超低位直腸癌亦開(kāi)始應(yīng)用保肛治療。有報(bào)道稱，腹腔鏡超低位直腸癌保肛術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以取得比開(kāi)腹手術(shù)更好的根治效果[7]。本研究中一例超低位直腸癌患者行TME+保肛治療，經(jīng)隨訪，患者術(shù)后恢復(fù)良好，排便習(xí)慣及控制排便情況均較滿意，同樣支持超低位直腸癌患者可行保肛治療，但由于病例數(shù)目較少，就術(shù)后療效等方面尚缺乏依據(jù)。通過(guò)對(duì)比我院2010年1月至2013年09月期間行腹腔鏡TME手術(shù)20例及常規(guī)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)22例患者后發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃方面無(wú)明顯差異；開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組短，可能與術(shù)者操作的熟練程度相關(guān)；但在術(shù)中出血、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面，腹腔鏡組均優(yōu)于開(kāi)腹組。尤其在低位直腸癌患者比較，腹腔鏡組保肛率明顯高于開(kāi)腹組。

總之，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其在低位保肛方面更具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)提高及病人保肛意愿的增強(qiáng)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)將發(fā)揮更加重要的作用。

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