馮 丹 張 慶 周 俊 陳 萍

癌癥是當(dāng)代嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，早期癌癥患者約30%有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者約60%～90%發(fā)生疼痛，而50%左右為劇烈疼痛［1］。癌痛給患者的軀體、精神、心理等造成不同程度影響。隨著疼痛學(xué)的發(fā)展，疼痛護(hù)理工作日益受到國(guó)內(nèi)外有關(guān)專(zhuān)家的重視，國(guó)際上已將疼痛列為第五生命體征［2］，并有將疼痛與體溫、脈搏、呼吸和血壓共同對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估和記錄的趨勢(shì)［3］。我國(guó)衛(wèi)生部于2011年提出在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審及“示范病房創(chuàng)建”要求，對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率不低于90%。

在2013年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中明確指出，要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌制定醫(yī)療衛(wèi)生信息化相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范和信息共享安全管理體系，促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)。而我國(guó)大部分醫(yī)院的管理機(jī)制仍然是以醫(yī)療為主體，2011年我國(guó)醫(yī)改工作的重要內(nèi)容為促進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)［4］。計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用在疼痛評(píng)估、護(hù)理記錄等護(hù)理文書(shū)上目前比較薄弱，甚至完全游離于信息系統(tǒng)之外［5］。疼痛護(hù)理停留在手工記錄，這種模式不但加重了護(hù)理人員的工作量，整個(gè)表格涂改、填寫(xiě)潦草使得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難以保證，這就需要高效率的數(shù)據(jù)收集手段，需要借助高容量、高速的數(shù)據(jù)介質(zhì)和數(shù)據(jù)庫(kù)。本科現(xiàn)將疼痛評(píng)估管理信息化平臺(tái)外掛于院內(nèi)軍字一號(hào)系統(tǒng)，自動(dòng)儲(chǔ)存的疼痛數(shù)據(jù)嵌入患者住院信息數(shù)據(jù)庫(kù)，使患者疼痛評(píng)估、記錄、監(jiān)督、查閱、統(tǒng)計(jì)、保存更加科學(xué)化；特別是危重患者的疼痛護(hù)理質(zhì)量將實(shí)行及時(shí)有效的院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。將患者的疼痛信息最大限度的采集、存儲(chǔ)、利用、共享，并且實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源最有效的利用和疼痛評(píng)估流程最大限度的優(yōu)化，進(jìn)一步完善醫(yī)院信息體系。

1 疼痛評(píng)估信息化

在癌痛規(guī)范化示范病房創(chuàng)建中，對(duì)癌痛患者的嗎啡藥物滴定、疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估、藥物不良反應(yīng)觀察、護(hù)理措施、體溫-疼痛單等信息分別設(shè)計(jì)成表單，相關(guān)程序工程師對(duì)所有表單進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，構(gòu)建成疼痛評(píng)估軟件，外掛于院內(nèi)軍字一號(hào)系統(tǒng)并與之進(jìn)行信息對(duì)接，護(hù)理人員通過(guò)該軟件平臺(tái)對(duì)所有癌痛患者建立初步的疼痛檔案，實(shí)現(xiàn)疼痛動(dòng)態(tài)管理及護(hù)理（圖1）。

圖1 疼痛評(píng)估管理信息化流程圖Figure1 Informationization flow chart for pain assessment management

1.1 體溫-疼痛單

體溫疼痛單是診療、護(hù)理、質(zhì)量管理和流程控制的重要參考文件［6］，以1周為周期將各類(lèi)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成直觀的趨勢(shì)圖，記錄患者主要的生命體征和疼痛強(qiáng)度以及某些主要事件信息，并展現(xiàn)患者疼痛治療后疼痛控制情況（圖2）。便于醫(yī)護(hù)人員迅速了解疾病或疼痛的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，并為預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理尋找依據(jù)［7］。

1.2 疼痛評(píng)估表

疼痛評(píng)估表眉欄處患者的相關(guān)信息由系統(tǒng)自動(dòng)生成（圖3），而導(dǎo)致患者疼痛的原因由主管醫(yī)師填寫(xiě)。其下為人體簡(jiǎn)表圖的正反面，根據(jù)患者疼痛部位點(diǎn)擊人體簡(jiǎn)表圖的相應(yīng)部位，系統(tǒng)自動(dòng)在圖表上用“×”描述。并自行選擇旁邊的疼痛性質(zhì)（可多選和自行描述）。其下的表格為患者1周的疼痛評(píng)估表，記錄患者數(shù)字評(píng)估法（Numerical Rating Scale，NRS）≤6分的疼痛數(shù)據(jù)。評(píng)估時(shí)間與護(hù)士測(cè)體溫的時(shí)間同步。夜間評(píng)估時(shí)段護(hù)士可進(jìn)行回顧性評(píng)估，以不影響患者夜間休息為原則。并在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)表格下方根據(jù)備注選項(xiàng)記錄長(zhǎng)期、臨時(shí)用藥的藥物名稱(chēng)、劑量、途徑、頻次等。系統(tǒng)自動(dòng)生成疼痛曲線圖和每日疼痛平均分。

1.3 疼痛護(hù)理表

疼痛護(hù)理表主要記錄疼痛護(hù)理措施和藥物治療后的不良反應(yīng)。護(hù)士根據(jù)患者出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)和采取的宣教、安慰患者、通知醫(yī)生等護(hù)理措施，在相應(yīng)的項(xiàng)目?jī)?nèi)用√標(biāo)注，執(zhí)行者在欄目末端簽名確認(rèn)。表格簡(jiǎn)單實(shí)用，操作性強(qiáng)，便于瀏覽，極大的方便了醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者疼痛治療的相關(guān)情況，為疼痛的連續(xù)性治療和動(dòng)態(tài)評(píng)估提供參考依據(jù)。

圖2 體溫-疼痛單Figure2 Evaluation sheet of body temperature and pain

1.4 重度疼痛表

重度疼痛表主要用于疼痛患者的藥物滴定或疼痛NRS≥7的患者（圖4）。本表格眉欄處記錄疼痛開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間。實(shí)行24 h不間斷評(píng)估，1 h評(píng)估1次。具體的時(shí)間點(diǎn)由護(hù)士在系統(tǒng)信息錄入處生成。同時(shí)也可在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)根據(jù)備注選項(xiàng)選擇臨時(shí)藥物的名稱(chēng)、劑量、途徑等。醫(yī)師可根據(jù)患者24 h止痛藥物的用量和疼痛控制情況及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)有效的控制疼痛。

圖3 疼痛評(píng)估表Figure3 Pain assessment form for the demented elderly

圖4 重度疼痛表Figure4 Evaluation sheet of severe pain

2 實(shí)施體會(huì)

2.1 疼痛評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)用的直觀效應(yīng)

本研究是在查閱文獻(xiàn)及借鑒他人研究基礎(chǔ)上，將各項(xiàng)表單本土化［8］，將患者的疼痛數(shù)據(jù)與患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等主要生命體征進(jìn)行融合搭建，在醫(yī)務(wù)人員翻看體溫疼痛單這一頁(yè)時(shí)，體溫曲線和疼痛曲線同時(shí)展現(xiàn)，一目了然，其連續(xù)性和動(dòng)態(tài)變化是有明顯的提示作用。同時(shí)，將患者的疼痛程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，統(tǒng)一采用NRS數(shù)字評(píng)估法，記錄患者疼痛處理時(shí)間和方式，直觀顯示疼痛處理后效果，結(jié)合疼痛護(hù)理措施和止痛藥物不良反應(yīng)記錄進(jìn)行系統(tǒng)性展現(xiàn)。避免了傳統(tǒng)體溫單和疼痛評(píng)估時(shí)出現(xiàn)的畫(huà)圖不準(zhǔn)確、涂改、錯(cuò)填漏填、信息不符、字跡潦草等情況。同時(shí)，病歷中各項(xiàng)護(hù)理相關(guān)表單的準(zhǔn)確、美觀度在醫(yī)療舉證環(huán)節(jié)中也更具有法律說(shuō)服力［9］。

2.2 疼痛評(píng)估系統(tǒng)的運(yùn)用價(jià)值

2.2.1 優(yōu)化疼痛評(píng)估流程且節(jié)約成本 本研究組根據(jù)2010年《辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》［10］要求，結(jié)合本科具體臨床需求，對(duì)疼痛評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)。傳統(tǒng)的疼痛紙質(zhì)記錄文檔翻閱較慢，保存時(shí)間較短，需專(zhuān)門(mén)人員管理，存儲(chǔ)占用大量物理空間，成本較高，對(duì)疼痛評(píng)估、護(hù)理和療效未起到實(shí)時(shí)跟蹤的目的。疼痛評(píng)估系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和運(yùn)用是將癌痛患者的入院評(píng)估、嗎啡藥物滴定、疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估、藥物不良反應(yīng)觀察、護(hù)理措施、體溫-疼痛記錄單等信息進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立患者疼痛檔案，實(shí)行疼痛信息化管理。實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)跟蹤、歷史查閱、直觀對(duì)比分析，通過(guò)疼痛檔案的分析總結(jié)，進(jìn)一步提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性和制定最佳的個(gè)性化疼痛治療方案，改善護(hù)理措施，做好癌性疼痛患者的針對(duì)性護(hù)理，有效緩解或解除癌癥患者的疼痛，最大程度地降低因疼痛引起的各種不良反應(yīng)，達(dá)到減輕和控制患者癌性疼痛的目的。

2.2.2 數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與科學(xué)分析 從經(jīng)驗(yàn)型管理向科學(xué)管理過(guò)渡的美國(guó)醫(yī)院更傾向于通過(guò)計(jì)算機(jī)程序處理分析信息［11］，通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)的處理比人腦更可靠，客觀數(shù)據(jù)的可靠分析能夠做出科學(xué)的醫(yī)療決策和管理決策。本疼痛評(píng)估系統(tǒng)將患者的各項(xiàng)疼痛數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)備份儲(chǔ)存，為各項(xiàng)疼痛研究提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

2.2.3 智能提醒與預(yù)警 主要是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員，特別是對(duì)醫(yī)師經(jīng)管的疼痛患者進(jìn)行提醒或警示。如患者日疼痛平均分為4～6分時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出黃色對(duì)話框提醒醫(yī)師進(jìn)行處置；如患者連續(xù)3天疼痛平均分為4～6分或≥7分時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出紅色對(duì)話框進(jìn)行提示。同時(shí)對(duì)疼痛分值漏評(píng)、疼痛護(hù)理表漏填、3日無(wú)大便、體溫漏填、每周1次體重?cái)?shù)據(jù)漏填等信息設(shè)置“提醒窗口”，為醫(yī)護(hù)人員更全面的掌握患者信息提供保障。

2.2.4 疼痛管理 將疼痛評(píng)估系統(tǒng)外掛于院內(nèi)軍字一號(hào)，自動(dòng)儲(chǔ)存的疼痛數(shù)據(jù)嵌入患者住院信息數(shù)據(jù)庫(kù)。使患者疼痛評(píng)估、記錄、監(jiān)督、查閱、統(tǒng)計(jì)、保存更加科學(xué)化。特別是危重患者的疼痛護(hù)理質(zhì)量將實(shí)行及時(shí)有效的院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。將患者的疼痛信息最大限度的采集、存儲(chǔ)、利用、共享，并且實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源最有效的利用和疼痛評(píng)估流程最大限度的優(yōu)化，進(jìn)一步完善醫(yī)院信息體系。

3 不足與展望

疼痛評(píng)估系統(tǒng)在臨床工作中具有極大功能性、快捷性、規(guī)范性，但也不可忽視疼痛評(píng)估系統(tǒng)在應(yīng)用過(guò)程中所遇到的問(wèn)題和需要改進(jìn)的地方。

3.1 疼痛評(píng)估系統(tǒng)整合存在問(wèn)題

本系統(tǒng)外掛于院內(nèi)軍字一號(hào)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)進(jìn)行分享，但外掛系統(tǒng)繁重后對(duì)本系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理能力提出更高要求。針對(duì)本問(wèn)題，本系統(tǒng)需要加強(qiáng)與軍字一號(hào)的連接，建立確實(shí)可行的信息平臺(tái)，以確保疼痛管理更加科學(xué)高效、安全可行的開(kāi)展。

3.2 進(jìn)一步拓展院外疼痛評(píng)估與隨訪

本系統(tǒng)主要針對(duì)患者的院內(nèi)疼痛管理，進(jìn)一步完善患者的疼痛檔案，為患者提供健康教育、解答腫瘤臨床治療相關(guān)問(wèn)題，指導(dǎo)疼痛的自我管理［12］。系統(tǒng)將進(jìn)一步開(kāi)發(fā)手機(jī)終端服務(wù)，完善疼痛患者的院外隨訪和疼痛監(jiān)控。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者的提問(wèn)和所獲得數(shù)據(jù)信息，為患者提供醫(yī)療服務(wù)或護(hù)理支持［13］。通過(guò)信息化的疼痛管理，可以提高疼痛管理效率，使各項(xiàng)管理活動(dòng)更加迅速、便捷，并且省時(shí)省力［14-15］，實(shí)現(xiàn)疼痛管理的持續(xù)性家庭護(hù)理檢測(cè)。

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