姚 鵬 洪 濤 王志彬 馬佳明 丁遠(yuǎn)遠(yuǎn) 潘詩(shī)農(nóng)

背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）射頻治療可有效緩解慢性神經(jīng)痛［1-3］，而骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌性神經(jīng)痛由于其疾病的復(fù)雜性及治療的特殊性［4］，根據(jù)病情需要放化療、相關(guān)藥物治療等，采用DRG射頻治療的報(bào)道較少。本研究觀察射頻熱凝胸段DRG治療胸椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致神經(jīng)痛的臨床效果，鎮(zhèn)痛藥物用量變化，患者生存質(zhì)量及相關(guān)并發(fā)癥等情況。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2011年5月至2013年8月本院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的86例胸椎骨轉(zhuǎn)移患者，均表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)胸肋部癌性神經(jīng)痛。其中男性46例，女性40例，年齡48～79歲，平均年齡64.7歲；肺癌36例，乳腺癌24例，前列腺癌11例，食管癌7例，肝癌4例，胃癌4例。所有患者出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)間平均為6周，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥效果不佳或不良反應(yīng)嚴(yán)重，數(shù)字分級(jí)法評(píng)分（Numerical Rating Scale，NRS）＞4?；颊呱尜|(zhì)量低下，對(duì)單純藥物鎮(zhèn)痛不滿意，尋求進(jìn)一步微創(chuàng)治療?；颊呤褂冒⑵愃幬锇▎岱绕Ⅺ}酸羥考酮緩釋片及芬太尼透皮貼劑，同時(shí)均使用加巴噴丁膠囊及抗抑郁藥物舍曲林。考慮嗎啡對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的不敏感性及本研究觀察需要，使用芬太尼透皮貼劑更替所有患者所使用的嗎啡片及鹽酸羥考酮緩釋片，聯(lián)合使用加巴噴丁膠囊及抗抑郁藥物舍曲林。持續(xù)觀察15天以上，若疼痛明顯緩解，NRS＜3，則排除出本研究。遵循最大程度緩解患者痛苦、能使用藥物解決就不手術(shù)的原則，手術(shù)患者繼續(xù)使用加巴噴丁及舍曲林，并且維持加巴噴丁膠囊1 800 mg/d劑量，舍曲林維持50 mg/d劑量。芬太尼透皮貼劑量按照病情需要進(jìn)行調(diào)整。有嚴(yán)重凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)感染或腫瘤包裹神經(jīng)根，呼吸困難，意識(shí)不清難以配合手術(shù)患者排除在本研究之外。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查及胸椎磁共振，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 DRG射頻治療方法 常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路，注射用尖吻蝮蛇血凝酶2U（蘇靈，北京康辰藥業(yè)）預(yù)防出血?；颊吒┡P于CT床上，雙手抱于頭上，胸廓下墊薄枕，在CT快速定位標(biāo)尺下選擇定位擬施手術(shù)的椎體節(jié)段，1.25 mm薄層CT掃描，選擇椎間孔上緣、避開(kāi)橫突，設(shè)定穿刺路徑，體表標(biāo)記激光投射平面及進(jìn)針點(diǎn)，消毒、敷無(wú)菌巾，局麻后，使用Baylis PMF21-100-5射頻穿刺針，嚴(yán)格按照進(jìn)針平面路徑，向椎間孔方向穿刺，遵循進(jìn)針、掃描、再進(jìn)針、再掃描規(guī)則，避免穿刺針偏離設(shè)定路徑發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，針尖到達(dá)預(yù)定椎間孔處，連接射頻電極，進(jìn)行感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)覺(jué)測(cè)試，50 Hz、0.3 V的電刺激誘發(fā)出支配區(qū)疼痛反應(yīng)；2 Hz、1 V的電刺激未出現(xiàn)肋間肌肉收縮，證實(shí)針尖到達(dá)DRG。若脊神經(jīng)后支支配的多裂肌纖維收縮引起單純背部節(jié)律性肌肉跳動(dòng)感，證實(shí)位置正確；若測(cè)試不理想，則設(shè)定刺激電極參數(shù)50 Hz、0.3 V，輕柔的向前或向后尋找，或?qū)⒋┐提樇膺M(jìn)一步偏向頭側(cè)，即椎間孔上緣位置，一般均會(huì)順利尋找到DRG［5］。1%利多卡因1 mL局麻后，開(kāi)始連續(xù)射頻，溫度從60℃開(kāi)始，逐漸升溫至70、80、85℃，每溫度點(diǎn)持續(xù)時(shí)間75 s，注入倍他米松1 mg后退針。若有多節(jié)段或?qū)?cè)神經(jīng)痛，則按照同樣方法操作，術(shù)畢，返回病房，平臥12 h。

1.2.2 觀察指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后1、7、30 d分別隨訪觀察鎮(zhèn)痛效果、術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、生存質(zhì)量評(píng)分、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。1）鎮(zhèn)痛效果［6］：采用NRS，患者用0～10共11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛強(qiáng)度。0為無(wú)疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10為最劇烈的疼痛。2）疼痛程度緩解評(píng)定：與術(shù)前比較，0級(jí)為疼痛無(wú)緩解，Ⅰ級(jí)為疼痛緩解幅度25%～50%，Ⅱ級(jí)為疼痛中度緩解51%～75%，Ⅲ級(jí)為疼痛緩解幅度為76%以上，Ⅳ級(jí)為術(shù)后完全無(wú)痛。3）生存質(zhì)量評(píng)定（quality of life，QOL）［7］：分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后在食欲、情緒、睡眠、生活興趣、日常生活、一般活動(dòng)等。4）SF-36量表：分別在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行軀體自覺(jué)功能、軀體功能、疼痛指數(shù)、精力、情緒、社會(huì)功能、精神健康指數(shù)等指標(biāo)評(píng)定［8］。5）鎮(zhèn)痛藥量變化：在術(shù)前、術(shù)后1、7、30 d分別記錄芬太尼貼劑用量。芬太尼透皮貼（西安楊森制藥公司）每72 h更換，使用方法及劑量調(diào)整按說(shuō)明書進(jìn)行，術(shù)前初始劑量滴定或更替選擇25 μg/h劑型相當(dāng)于60 mg/d口服嗎啡標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)始劑量滴定，NRS＞4，則增加1/4劑量，此后，每3天可進(jìn)行1次劑量調(diào)整，若每日處理突發(fā)性疼痛次數(shù)超過(guò)3次，劑量增加的幅度為25 μg/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分及緩解情況

手術(shù)前后NRS及疼痛緩解情況見(jiàn)表1。手術(shù)前通過(guò)規(guī)范化調(diào)整芬太尼貼劑用量后，疼痛控制在中度以下，但是患者活動(dòng)、變換體位仍誘發(fā)劇烈疼痛。手術(shù)后患者疼痛消失或明顯緩解，術(shù)后1 d患者NRS為1.1±0.3，疼痛中度以上緩解83例（96.5%）；術(shù)后30 d疼痛中度以上緩解仍達(dá)77例（89.5%）；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS與術(shù)前比較，均有顯著性差異（P＜0.01）。

表1 手術(shù)前后患者疼痛評(píng)分及疼痛緩解情況 ±s，n（%）Table1 Changes in NRS and pain relief

表1 手術(shù)前后患者疼痛評(píng)分及疼痛緩解情況 ±s，n（%）Table1 Changes in NRS and pain relief

Compared with preoperative data,*P＜0.01

Time Before surgery One day after surgery Seven days after surgery Thirty days after surgery NRS 5.2±1.3 1.1±0.3*1.5±0.3*2.1±0.5*Pain relief≥50%-83（96.5）79（91.9）77（89.5）＜25%-0（0）1（1.2）3（3.5）

2.2 生存質(zhì)量情況

術(shù)后所有患者的食欲、睡眠、生活興趣、日常生活、情緒、一般活動(dòng)等生存質(zhì)量指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，有顯著性差異（P＜0.05，表2）。

2.3 SF-36情況

術(shù)后所有患者SF-36指標(biāo)均有明顯改善，與術(shù)前比較，均有顯著性差異（P＜0.05）。

2.4 芬太尼透皮貼劑用量變化

術(shù)前患者使用芬太尼透皮貼劑量為（136.5±19.6）μg/h，術(shù)后1 d為（105.4±15.9）μg/h，術(shù)后7 d為（36.1±12.5）μg/h，術(shù)后30 d為（29.4±5.3）μg/h，與術(shù)前比較，術(shù)后7 d及術(shù)后30 d用量均顯著減少（P＜0.05）。

2.5 并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況

患者術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)疼痛8例，均在1 d內(nèi)緩解，無(wú)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)肌肉麻痹、感覺(jué)異?；蚣×ο陆档惹闆r發(fā)生；無(wú)術(shù)中、術(shù)后氣胸、椎管內(nèi)出血及血腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；術(shù)后患者無(wú)呼吸困難情況發(fā)生。

表2 手術(shù)前后患者生存質(zhì)量情況 （±s）Table2 Patients'quality of life before and after surgery （±s）

表2 手術(shù)前后患者生存質(zhì)量情況 （±s）Table2 Patients'quality of life before and after surgery （±s）

Compared with preoperative data,*P＜0.05,**P＜0.01

Quality of life Appetite Mood Interest in life Sleeping Daily life General activities Before surgery 7.1±1.8 6.9±1.9 7.2±2.0 6.9±2.2 8.2±2.4 6.9±1.9 One day after surgery 3.9±1.3*2.7±1.2*3.1±1.1*3.5±0.9*4.5±1.2*5.1±0.9 Seven days after surgery 2.1±0.4**1.2±0.2**2.1±0.4**1.8±0.3**3.2±1.2**2.5±0.6*Thirty days after surgery 2.2±0.6**1.7±0.4**1.8±0.5**2.1±0.3**2.3±0.5**2.7±0.6**

3 討論

腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，尤其是胸椎骨轉(zhuǎn)移，常伴隨著劇烈的神經(jīng)痛。臨床根據(jù)Harrington方法分類［9］，應(yīng)用手術(shù)［10］、放療［11］、經(jīng)皮椎體成形術(shù)［12］、雙磷酸鹽［13］、鎮(zhèn)痛藥物等方法進(jìn)行治療。仍有大量的患者對(duì)疼痛緩解不滿意或不愿意接受手術(shù)及椎體成形術(shù)治療。本研究應(yīng)用射頻熱凝技術(shù)毀損胸段背根節(jié)方法治療胸椎骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)痛，取得滿意的治療效果。

DRG是外周神經(jīng)沖動(dòng)傳遞到脊髓及上位中樞的的第一級(jí)神經(jīng)元，接受感覺(jué)信息并將外周信息傳送至脊髓背角，完成初級(jí)感覺(jué)信息的傳遞。因此，阻斷DRG就可以阻斷外周疼痛信號(hào)向脊髓及上位中樞的傳遞，抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，調(diào)控中樞的可塑性改變［14-15］。本研究中DRG射頻熱凝治療后1 d，患者疼痛中度以上緩解率達(dá)到96.5%，雖然不能排除術(shù)中使用倍他米松對(duì)腫瘤炎性反應(yīng)的抑制作用［16］而緩解疼痛，但術(shù)后30 d疼痛緩解率仍達(dá)到89.5%，充分說(shuō)明射頻熱凝在治療癌性神經(jīng)痛的有效性。術(shù)后30 d疼痛無(wú)緩解的3例患者，后期接受蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛泵埋入術(shù)，疼痛得到有效控制。

本研究顯示，射頻毀損治療緩解患者疼痛后，可以明顯改善患者的生存質(zhì)量，患者心情好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)改善。SF-36指標(biāo)評(píng)定結(jié)果也顯示射頻熱凝治療改善了患者的身體健康及精神健康指數(shù)。

本組患者維持加巴噴丁劑量為1 800 mg/d，舍曲林50 mg/d。調(diào)節(jié)芬太尼透皮貼劑量，在術(shù)前患者使用芬太尼劑量為（136.5±19.6）μg/h，術(shù)后 1 d為（105.4±15.9）μg/h；但NRS術(shù)后1 d為1.1±0.3，顯著低于術(shù)前的5.2±1.3。芬太尼透皮貼用量較高，其原因與該藥物的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間持續(xù)3 d有關(guān)，本研究在術(shù)后患者疼痛明顯緩解時(shí)，仍繼續(xù)觀察疼痛變化，未即刻減少芬太尼貼劑量。全組患者無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)損傷腹側(cè)脊神經(jīng)根而引起相應(yīng)支配區(qū)肌肉麻痹、感覺(jué)異?；蚣×ο陆档惹闆r，無(wú)椎管內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥。腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位穿刺操作，有穿刺部位出血、瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，這也是本研究中重點(diǎn)預(yù)防的問(wèn)題。本研究所有操作均在CT引導(dǎo)下完成，設(shè)定合適的穿刺路徑，避開(kāi)腫瘤轉(zhuǎn)移部位，穿刺針尖到達(dá)椎間孔外上象限。本組所有患者在隨訪期間內(nèi)均未出現(xiàn)瘤細(xì)胞沿穿刺路徑種植轉(zhuǎn)移的情況發(fā)生。

綜上所述，CT引導(dǎo)下射頻熱凝毀損胸段背根神經(jīng)節(jié)治療胸椎骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)痛，安全性較高，療效確切，安全易行，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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