秦 娟 陳文直 陳錦云 胡 亮 劉 政 唐良萏 王智彪

子宮肌瘤是激素依賴性良性腫瘤，其生長(zhǎng)與遺傳、年齡、生長(zhǎng)因子等因素有關(guān)。目前的保守性手術(shù)治療主要有子宮動(dòng)脈栓塞、子宮肌瘤剔除術(shù)。超聲消融子宮肌瘤是一種新型保留子宮的非侵入性治療技術(shù)?；趯?duì)周邊組織的安全性考慮，超聲消融子宮肌瘤的范圍為肌瘤假包膜內(nèi)消融，部分患者肌瘤周邊會(huì)有或多或少的瘤組織未被消融。本研究旨在研究超聲消融后殘余瘤組織的轉(zhuǎn)歸，為超聲消融子宮肌瘤的預(yù)后和臨床治療方案的完善提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

2007年1月至2009年9月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為子宮肌瘤有手術(shù)指征，并要求超聲消融治療的患者，符合以下條件：1）絕經(jīng)前婦女，已婚已育，無(wú)生育要求；2）治療前未使用GnRHa、避孕藥等激素類藥物；3）肌瘤最大徑2 cm以上，1個(gè)或多個(gè)肌瘤；4）同意接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下超聲消融治療，能準(zhǔn)確地交流治療過(guò)程中的感受并簽署治療同意書。排除病例：1）月經(jīng)期婦女、妊娠期婦女（妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性）及哺乳期婦女；2）合并婦科其他疾病者（如陰道炎、盆腔炎、腫瘤等）；3）結(jié)締組織病或接受過(guò)腹部大劑量放療者；4）嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病及有核磁共振禁忌者。退出病例：因故未完成隨訪不納入統(tǒng)計(jì)。研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

1.2 超聲消融治療

采用重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司研制的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對(duì)靶肌瘤進(jìn)行一次性超聲消融治療。參數(shù)設(shè)置：治療超聲換能器頻率0.8 MHz，功率0 W～400 W可調(diào)，物理學(xué)焦域?yàn)?.5 mm×1.5 mm×10 mm。機(jī)載顯像超聲頻率3.5 MHz。治療中靜脈給予低劑量的枸櫞酸芬太尼及馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在實(shí)時(shí)超聲聲像監(jiān)控下進(jìn)行超聲消融。治療步驟在已發(fā)表的文獻(xiàn)里有詳細(xì)描述［1-2］。

1.3 核磁共振影像學(xué)評(píng)價(jià)及隨訪

治療后通過(guò)增強(qiáng)核磁共振成像顯示的無(wú)灌注區(qū)評(píng)價(jià)消融的結(jié)果［2-3］，并測(cè)量無(wú)灌注區(qū)和殘留灌注區(qū)體積。核磁共振（MRI,Magnetom Symphony 1.5T MR Tim系統(tǒng)）成像資料采用DICOM文件儲(chǔ)存。Hifu_3DTPS基礎(chǔ)類應(yīng)用軟件（重慶微海軟件開發(fā)有限責(zé)任公司）測(cè)量并自動(dòng)三維重建計(jì)算體積。

靶肌瘤體積在T2WI各層面進(jìn)行描繪并計(jì)算，無(wú)灌注區(qū)體積在增強(qiáng)T1WI各層面進(jìn)行描繪并計(jì)算（圖1）。體積消融率（消融率）＝無(wú)灌注區(qū)體積/靶肌瘤體積×100%，殘余瘤組織＝子宮肌瘤體積-無(wú)灌注區(qū)體積。消融肌瘤為多個(gè)的患者，肌瘤最大徑＞2 cm者為靶肌瘤，其體積消融率＝靶肌瘤無(wú)灌注區(qū)體積之和/靶肌瘤體積之和×100%，殘余瘤組織體積＝靶子宮肌瘤體積之和-無(wú)灌注區(qū)體積之和。消融子宮肌瘤治療后囑所有患者回訪4次監(jiān)測(cè)消融后1、3、6、12個(gè)月靶肌瘤體積（uterine fibroid volume，UFV），殘余瘤組織體積（residual tumor volume，RMV），無(wú)灌注區(qū)體積（non-perfused volume，NPV）。根據(jù)超聲消融后1個(gè)月內(nèi)所測(cè)消融率，將患者分為三組：A組：消融率＞90%；B組：消融率70%～90%；C組：消融率＜70%，比較子宮肌瘤消融治療后不同消融率組殘余瘤組織的轉(zhuǎn)歸情況。隨訪并記錄超聲消融治療后12個(gè)月內(nèi)因子宮肌瘤體積增大，以及癥狀緩解不明顯或加重的患者行再次超聲消融治療、手術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞的再干預(yù)情況。

圖1 Hifu_3DTPS軟件重建及測(cè)量子宮肌瘤體積Figure1 Hifu_3DTPS software reconstruction and measurement of the uterine fibroid volume

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況

按照研究設(shè)計(jì)完成隨訪資料完整者共71例，平均年齡為（36.33±5.21）（28～45）歲。其中，多發(fā)肌瘤患者16例，肌瘤個(gè)數(shù)36個(gè)，消融肌瘤個(gè)數(shù)30個(gè)，符合研究的靶肌瘤22個(gè)，單發(fā)肌瘤患者55例，納入研究的靶肌瘤共77個(gè)。三組例數(shù)為A組21例、B組28例、C組22例，靶肌瘤個(gè)數(shù)分別為26個(gè)、29個(gè)、22個(gè)，三組平均年齡分別為（36.95±5.57）、（36.88±5.10）、（35.74±5.14）歲。三組治療前子宮體積分別為（266.78±133.83）cm3、（236.34±117.07）cm3及（243.27±113.01）cm3，靶肌瘤體積分別為（38.06±13.46）cm3、（632.40±9.82）cm3及（37.36±12.68）cm3，三組間比較差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。位于前壁的肌瘤占靶肌瘤的比例，三組分別為57.7%、41.4%、18.2%；后壁肌瘤所占比例分別為19.2%、34.5%、59.1%，A、B組分別與C組相比，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。位于肌壁間及漿膜下的肌瘤，三組分別為20、25、21個(gè)及1、3、1個(gè)，B組漿膜下肌瘤所占比例，與C組比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2高信號(hào)肌瘤占靶肌瘤的比例，三組分別為15.4%、20.7%、59.1%，A、B組分別與C組相比，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組患者的基本情況Table1 General characteristics of patients in the three treatment groups

2.2 殘余瘤組織轉(zhuǎn)歸情況

三組子宮肌瘤及殘余瘤組織體積轉(zhuǎn)歸情況（表2）：超聲消融率＞90%組（A組）24例患者，術(shù)后3、6、12月隨訪靶肌瘤體積呈明顯縮小趨勢(shì)（P＜0.01）。治療后1個(gè)月內(nèi)所測(cè)平均殘余瘤組織體積（3.18±1.70）cm3，術(shù)后3、6、12個(gè)月分別為（1.88±0.99）cm3、（1.00±0.54）cm3、（0.44±0.20）cm3，在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)是呈逐漸縮小，前3個(gè)月縮小最快、第2個(gè)3個(gè)月縮小次之，術(shù)后6個(gè)月以后體積縮小最慢，術(shù)后12個(gè)月平均殘余瘤組織體積縮小差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無(wú)灌注區(qū)體積（NPV）術(shù)后由（25.12±12.61）cm3吸收至（10.99±8.28）cm3（P＜0.01），在術(shù)后3、6、12個(gè)月吸收率分別為（5.63±20.65）%、（7.85±21.66）%、（13.29±25.58）%（圖2）。

消融率70%～90%組（B組）28例患者，靶肌瘤體積術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪也呈縮小趨勢(shì)（P＜0.05）。治療后1月內(nèi)所測(cè)平均殘余瘤組織體積（6.72±3.06）cm3，治療3、6、12個(gè)月分別為（7.41±4.67）cm3、（5.19±3.91）cm3、（4.75±3.17）cm3，術(shù)后6個(gè)月以后體積縮小最快，體積縮小有差異（P＜0.05）。術(shù)后NPV由17.21±9.19 cm3縮小至（9.14±6.42）cm3（P＜0.05），在術(shù)后3、6、12月吸收率分別為（31.49±33.77）%、（36.84±25.12）%、4（4.99±30.82）%。（圖2）。

圖2 超聲消融治療后A、B、C三組靶肌瘤體積（UFV）、殘余瘤組織體積（RMV）及無(wú)灌注區(qū)體積（NPV）治療后1、3、6、12個(gè)月的變化（cm3體積）Figure2 Change in UFV,RMV and NPV in the three treatment groups 1,3,6 and 12 months after HIFU（cm3Volume）

表2 子宮肌瘤及殘余瘤組織體積轉(zhuǎn)歸Table2 Prognosis of uterine fibroid and residual tumor volume

消融率＜70%組（C組）22例，靶肌瘤體積術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪體積變化差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1個(gè)月內(nèi)所測(cè)平均殘余瘤組織體積為（17.95±8.85）cm3，治療后3、6、12個(gè)月分別為（22.10±13.30）cm3、（23.31±13.37）cm3、（23.93±12.85）cm3，體積變化有增長(zhǎng)趨勢(shì)，但差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后NPV由（14.75±7.72）cm3縮小至4.12±3.79 cm3（P＜0.01），在術(shù)后3、6、12個(gè)月吸收率分別為（36.10±31.98）%、（48.40±39.28）%、（68.46±26.91）%。

2.3 再治療情況

74例中有16例（21.6%）術(shù)后12個(gè)月內(nèi)因MRI監(jiān)測(cè)子宮肌瘤體積無(wú)明顯縮小或增大，以及癥狀緩解不明顯或加重要求再次干預(yù)。消融率＜70%組有12例（54.5%）再次干預(yù)治療（再次消融9例，手術(shù)治療2例及子宮動(dòng)脈栓塞1例）。消融率70%～90%組有4例患者再次干預(yù)治療（再次消融1例，手術(shù)治療2例及子宮動(dòng)脈栓塞1例），實(shí)際符合再治療指征者3例（10.7%），另1例因?yàn)樾睦硪蛩?，要求行子宮肌瘤剔除手術(shù)。而消融率高于90%組，無(wú)一例患者在治療后再次干預(yù)（表3）。

表3 三組患者再治療情況Table3 Re-treatment cases in the three treatment groups

3 討論

3.1 超聲消融子宮肌瘤的范圍

超聲消融子宮肌瘤的目的是緩解與腫瘤相關(guān)的臨床癥狀、控制腫瘤生長(zhǎng)。因此超聲消融治療肌瘤的治療原則是瘤內(nèi)治療，焦點(diǎn)必須與子宮肌瘤周邊重要組織有一定的距離［4］，相應(yīng)位置的子宮肌瘤超聲消融會(huì)有或多或少的殘余瘤組織。一方面取決于子宮肌瘤周邊的組織結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系。子宮是空腔臟器，單層肌壁厚度0.8 cm［5］，子宮肌瘤發(fā)生于子宮肌層，呈膨脹性生長(zhǎng)壓迫肌壁變得更薄，甚至突向漿膜或黏膜，形成漿膜下肌瘤。表面僅有一層漿膜與腹腔相隔，漿膜外緊鄰腸道，為了避免對(duì)鄰近腸道和的影響，漿膜下子宮肌瘤組織消融容易比肌壁間子宮肌瘤組織出現(xiàn)殘留，本結(jié)果也提示消融率70%～90%組的漿膜下肌瘤所占比例明顯多于消融率＞90%者。其次，取決于子宮肌瘤的部位，與相比前壁肌瘤，聲通道上能量吸收較多，治療劑量增加引起患者不適感覺(jué)增多，如某些鄰近骶骨的后壁肌瘤，致后壁子宮肌瘤組織不易達(dá)到理想的消融效果，易出現(xiàn)殘留。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組（消融率＜70%）中位于子宮后壁的肌瘤比例較另外兩組高。另外，與子宮肌瘤的組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)不同也有關(guān)，如可以表現(xiàn)在T2加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度的不同［6］。C組（消融率＜70%）T2加權(quán)像高信號(hào)的肌瘤比例也多于其它兩組，易導(dǎo)致子宮肌瘤組織的殘留。

3.2 超聲消融術(shù)后殘余瘤組織轉(zhuǎn)歸

子宮是由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血的富血供器官，研究表明子宮肌瘤達(dá)到3 cm以上時(shí)已形成豐富的血管系統(tǒng)［7］。目前針對(duì)子宮肌瘤患者，保留子宮的手術(shù)主要有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞治療及超聲消融治療。子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤時(shí)，若栓塞不徹底，殘留部分腫瘤血管則易形成側(cè)支循環(huán)，部分栓塞的患者術(shù)后24個(gè)月再治療的比例（50±15.2）%高于完全栓塞的患者（0）［8］。Hanafi通過(guò)隨訪子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)剔除肌瘤原位復(fù)發(fā)及殘留的微小肌瘤持續(xù)克隆增殖是術(shù)后新肌瘤形成的主要原因［7，9］。提示子宮肌瘤術(shù)后殘余腫瘤是術(shù)后再治療的危險(xiǎn)因素。因此，這兩種子宮肌瘤保守性手術(shù)要求盡量完全及徹底。但本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超聲消融率＞70%時(shí)，監(jiān)測(cè)患者殘余瘤組織雖有血流灌注但仍呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)，靶肌瘤的體積變化也呈縮小趨勢(shì)。尤其是消融體積大于肌瘤體積的90%時(shí)，殘余瘤組織表現(xiàn)為縮小趨勢(shì)，甚至有的肌瘤可以全部自行吸收、消退。考慮超聲具有的熱效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。在超聲消融靶區(qū)子宮肌瘤時(shí)，同時(shí)對(duì)靶區(qū)外的肌瘤組織也有一定的影響?？赡芡ㄟ^(guò)能量的傳導(dǎo)或是機(jī)械效應(yīng)對(duì)一定大小的殘余瘤組織細(xì)胞有抑制其生長(zhǎng)的作用。既往已有報(bào)道，超聲消融10%肌瘤體積可以減輕子宮肌瘤相關(guān)癥狀［10］，但超聲消融率越高，術(shù)后再治療的發(fā)生可能性相應(yīng)下降［11］。本研究結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn)，超聲消融率＞70%組術(shù)后的再治療率低于消融率＜70%組（0～14.3%，54.5%），進(jìn)一步支持超聲消融子宮肌瘤術(shù)后再治療的低發(fā)生率有賴于對(duì)肌瘤進(jìn)行大范圍的消融這一觀點(diǎn)。

研究結(jié)果提示超聲消融率低于70%組子宮肌瘤體積在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的縮小趨勢(shì)平緩。治療后6個(gè)月的縮小率為17.2%，明顯高于Hindley等［12］報(bào)道的13.5%。Rabinovici等［13］也報(bào)道了35例MRI引導(dǎo)下超聲消融（NPV 31±23）%治療術(shù)后6個(gè)月子宮肌瘤縮小情況（縮小率為15%），相比較與本研究C組（NPV 56.79±11.78）%，術(shù)后6個(gè)月靶肌瘤體積的縮小率相似（縮小率為17.2%）。同時(shí)，本研究也觀察到超聲消融率低于70%組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的殘余瘤組織轉(zhuǎn)歸并非均呈現(xiàn)縮小的趨勢(shì)，有的甚至是增長(zhǎng)趨勢(shì)，這與靶肌瘤轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)不一致?？紤]原因可能是殘余的子宮肌瘤體積越大，具有活性的肌瘤組織越大，肌瘤周邊的血管密度相應(yīng)增多［14］，導(dǎo)致超聲消融術(shù)后子宮肌瘤殘留組織仍可獲得良好的血液供應(yīng)；另一方面，T2加權(quán)像呈高信號(hào)的子宮肌瘤往往提示肌瘤細(xì)胞增生活躍，如細(xì)胞型平滑肌瘤等，治療后周邊殘留組織較大，瘤細(xì)胞增生活躍而致殘留組織快速生長(zhǎng)。而臨床觀察術(shù)后結(jié)果也提示C組的再干預(yù)的比例較高。因此，尤其對(duì)于消融率＜70%的患者，應(yīng)該考慮將殘余肌瘤體積作為指標(biāo)之一納入臨床隨訪中。

本研究也隨訪觀察了無(wú)灌注區(qū)瘤組織體積的變化，結(jié)果顯示三組患者消融所致凝固性壞死組織是可以被機(jī)體吸收的，但術(shù)后12個(gè)月壞死組織尚不能被完全吸收。另一方面，超聲消融率＜70%的患者凝固性壞死組織吸收最快，考慮凝固性壞死組織的吸收與周圍組織血運(yùn)有關(guān)，殘余的肌瘤活性組織越大，就更有利于吸收壞死組織。消融率70%～90%組則因漿膜下肌瘤所占比例明顯多于消融率＞90%組，反而吸收率最慢。

總之，本研究采用的軟件法監(jiān)測(cè)殘余瘤組織的體積，第一次觀察了不同體積消融比例后的殘余瘤組織的臨床轉(zhuǎn)歸。研究結(jié)果有助于為超聲消融范圍提供一定的臨床證據(jù)：即子宮肌瘤消融體積＜70%，臨床再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)增大；消融90%以上體積可以獲得肌瘤持續(xù)縮小，甚至完全吸收。本研究對(duì)進(jìn)一步完善超聲消融子宮肌瘤的臨床方案和評(píng)價(jià)體系有重要意義。

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