蘇州大學(xué)附屬張家港第一人民醫(yī)院普外科（張家港215600） 蔣 維

在腹部腫瘤中膽囊癌的發(fā)生率在膽囊系統(tǒng)中較為常見，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，對膽囊癌的手術(shù)方式產(chǎn)生了以根治性治療、微創(chuàng)腹腔鏡下治療兩種方式［1］。我院于2009年1月至2012年1月對106例膽囊癌患者分組進(jìn)行根治性膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院2009年1月至2012年1月膽囊癌患者106例，按隨機(jī)數(shù)字表分為膽囊根治性切除術(shù)（RC組）及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC組）。其中RC組：56例（男38例，女18例）。年齡35～78歲，平均56．8±1．1歲。病程：1～10年，平均2．8±0．2年；疾病分期：I期36例，II期20例。LC組：50例（男2 7例，女23例）。年齡31～79歲，平均52．6±1．2歲；病程：0．8～9年，平均1．3±0．1年；疾病分期：I期30例，II期20例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分期等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均積極完善相關(guān)檢查，明確診斷，給予消炎、解痙、對癥、支持治療。對符合并接受行微創(chuàng)腹腔、根治性切除術(shù)治療的患者給予術(shù)前準(zhǔn)備。RC組患者給予全身麻醉，右肋緣下斜切口，對膽囊、膽囊床2里面范圍內(nèi)肝臟組織切除，在淋巴結(jié)清掃方面包括肝十二指腸韌帶內(nèi)、膽囊、肝門、肝動脈周、后腹膜、膽總管、十二指腸胰頭等處，保證手術(shù)后腹腔內(nèi)無瘤化。LC組患者給予全身麻醉，標(biāo)準(zhǔn)四孔法入路，氣腹壓力保持在12～15mmHg。通過從淺及深、由外至內(nèi)的分離方法，盡量對三角區(qū)域行充分暴露，在膽囊底部行電凝切開，將膽內(nèi)容物洗凈。在距肝床大約5mm處行膽囊兩側(cè)電凝切開，將結(jié)石標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，每次操作切開3～5mm。膽囊底處和體部血管需行電凝止血，對膽囊壺腹部的血管常因靠近動脈主干可行縫扎、生物夾止血。對膽囊及周圍組織完全切除，絲線對膽囊壁行殘端包埋。膽囊床粘膜電凝破壞，反復(fù)沖洗腹腔，安置引流管。

3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后生存率進(jìn)行比較分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對所有數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者治療中、治療后情況比較 見表1。RC組較LC組術(shù)中出血量多（50．9±11．6ml）、手術(shù)時間長（31．2±1．4min）、住院時間長（0．9±0．5d）。

表1 兩組患者治療中、治療后情況比較（±s）

表1 兩組患者治療中、治療后情況比較（±s）

組 別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）住院時間（d）LC 組 50 60．5±35．1 46．5±13．1 5．5±1．1 RC組 56 101．4±23．5 77．7±14．5 6．4±1．6 t 值 6．96 11．57 3．33 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。RC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28．56%，較LC組高16．56%（χ2＝4．41，P＜0．05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 兩組患者間術(shù)后生存情況比較 見表3及附圖。RC組在本研究觀察終點(diǎn)處生存率I期為97．22%，II期為65%，對比LC組I期生存率高出30．56%，II期高出15%。

表3 兩組患者間術(shù)后生存情況比較

附圖 兩組患者間術(shù)后生存情況比較

討 論

臨床中對膽囊癌做到早期診斷困難度常較高，但該類腫瘤惡性度高，在錯失早期治療的情況下預(yù)后極差［2］。從20世紀(jì)90年代后期日本醫(yī)學(xué)者率提出根治擴(kuò)大膽囊癌術(shù)后，膽囊癌臨床外科術(shù)式切除率、術(shù)后生存率均大大提高，使外科醫(yī)師對膽囊癌治療起到極大鼓舞，隨著外科微創(chuàng)腔鏡治療應(yīng)用，在膽囊癌患者中，特別是早期患者治療方面，是通過LC還是RC治療，國際尚無準(zhǔn)確結(jié)論。

You等［3］在早期膽囊癌52例患者臨床資料回顧性分析提出：不存在癌癥轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、淋巴管、神經(jīng)25例LC組I期患者行膽囊單純切除術(shù)，1年生存率結(jié)果為95%；RC組II期23例行根治性切除治療的早期患者1年存活率亦高達(dá)96%。故推薦對于I期患者，給予開腹膽囊切除術(shù)或單純腹腔鏡均可取得良好的治療目的；而在II期患者中，則選擇根治性膽囊切除術(shù)外加淋巴結(jié)清掃術(shù)，無需行較大毗鄰范圍臟器聯(lián)合清除。但該項(xiàng)研究未對病理在同一分期中的病例行LC、RC兩種方法對比性研究，特別在Ⅱ期患者中行LC治療、RC治療仍無答案。Reddy等［4］研究提示對膽囊癌患者行根治性擴(kuò)大膽囊切除術(shù)，尤其對膽囊床周肝組織切除可極大程度上獲得高生存率、長生存時間的臨床結(jié)局，但該研究病例數(shù)較少，亦無法解答早期膽囊癌患者手術(shù)治療策略選擇的問題。

就LC、RC手術(shù)難度、患者生理環(huán)境而言，LC的確頗具優(yōu)勢，主要突出表現(xiàn)為直觀、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全的特點(diǎn)［5］。本組研究結(jié)果也顯示：RC組對比LC組術(shù)中出血量多（50．9±11．6ml）、手術(shù)時間長（31．2±1．4min）、住院時間長（0．9±0．5d），RC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28．56%，較LC組高16．56%，且RC組中并發(fā)癥主要為腹腔、切口感染及膽漏，由于并發(fā)癥導(dǎo)致的MODS等病情加重情況更為常見，故就安全、經(jīng)濟(jì)方面考慮，膽囊癌患者行LC治療更適合，但隨著研究的術(shù)后隨訪跟蹤所得出的術(shù)后生存率情況并不支持就安全、經(jīng)濟(jì)方面所獲得的結(jié)論。結(jié)合本研究中RC組在本研究觀察終點(diǎn)處生存率I期為97．22%，II期為65%，對比LC組I期生存率高出30．56%，II期高出15%，無論I期、Ⅱ期患者，RC組生存率均優(yōu)于LC組，特別在Ⅱ期患者的比較中差別更為明顯。故筆者認(rèn)為，在部分的I期、Ⅱ期膽囊癌病例中，給予根治性治療的遠(yuǎn)期療效可優(yōu)于腹腔鏡微創(chuàng)治療。本組結(jié)合臨床工作探究其內(nèi)在原因可存在以下因素，在Ⅱ期腫瘤患者中，淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～60%，如果對該類患者行且單純膽囊切除，范圍僅為膽囊壁漿膜層，殘余部分常為腫瘤復(fù)發(fā)高危區(qū)域，根治術(shù)且采用淋巴結(jié)大范圍清除，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況大大降低。

綜上所述，在早期膽囊癌患者積極通過膽囊癌根治術(shù)治療，可更加有效提高患者兩年生存率，雖存在比腹腔鏡治療更多的術(shù)后并發(fā)癥，但經(jīng)過術(shù)中良好操作，術(shù)后仔細(xì)觀察病情變化，及時調(diào)整康復(fù)治療常可避免。

［1］ 劉一平，姜曉梅．腹腔鏡膽囊切除術(shù)與根治性膽囊切除術(shù)治療早期膽囊癌對比研究［J］．中外健康文摘，2012，9（2）：126－127．

［2］ 查天洲，魚海峰．pT2期膽囊癌的手術(shù)治療及預(yù)后［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（2）：112－114．

［3］ You DD，Lee HG，Paik KY，et al.What is an adequate extent of resection for TI gallbladder cfliicers［J］．Ann Surg，2008，247（5）：835－838．

［4］ Reddy SK，Mmoquin CE，Kuo PC，et al．Extended hepatic resection for gallbladder cancel［J］．Am J Surg，2007，194（3）：355－361．

［5］ Christian DJ，Khithani A，Jeyarajah DR．Making liver transection even safer：a novel use of microwave technology［J］．Am Surg，2011，77（4）：417－421．