第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科（西安710032）

趙 敏 張霞婧 高 淅 朱蕭玲 王 強(qiáng) 陳紹洋▲

瑞芬太尼是一種超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常與丙泊酚復(fù)合用于全憑靜脈麻醉，具有術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)，但由于其消除半衰期短，停藥后常由于急性疼痛而出現(xiàn)躁動(dòng)不安、嗆咳等不良反應(yīng)。帕瑞昔布是一種非甾體類抗炎藥，對(duì)COX－2的抑制強(qiáng)度為COX－1的2．8萬(wàn)倍［1］，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛功能的同時(shí)對(duì)胃黏膜、肝腎功能等影響較小，臨床應(yīng)用廣泛。本組旨對(duì)帕瑞昔布減輕神經(jīng)外科患者瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全麻術(shù)后急性疼痛的效果進(jìn)行觀察。

資料與方法

1 臨床資料 擇期行顱腦外傷手術(shù)患者60例，其中男34例，女26例，35～55歲，平均63．7±7．2歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患者術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)長(zhǎng)期反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥過(guò)敏史無(wú)凝血功能失調(diào)。隨機(jī)將60例病例分為兩組其中帕瑞昔布組（P組）：30例（男16例，女14例），年齡平均45．1±7．2歲，體重平均62．5±7．5kg，手術(shù)時(shí)間平均252±42min，拔管時(shí)間平均8．9±2．6min；對(duì)照組（C組）：30例（男18例，女12例），年齡平均42．3±8．5歲，體重平均64．2±6．8kg，手術(shù)時(shí)間平均235±37min，拔管時(shí)間平均9．1±3．3min。兩組患者年齡、性別、體重手術(shù)時(shí)間等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 研究方法 患者入室后，采用Cardiocap－5多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）記為基礎(chǔ)值。所有患者麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖0．03～0．04mg／kg、芬太尼3～4μg／kg、維庫(kù)溴胺0．1mg／kg、異丙酚1．5～2mg／kg，明視下氣管內(nèi)插管。誘導(dǎo)插管后，C組靜脈輸注生理鹽水5ml，P組靜脈輸注帕瑞昔布鈉（美國(guó)輝瑞公司，商品名：特耐；批號(hào)：A13D6，干粉制劑使用前用5ml生 理鹽水溶解）40mg。兩組均采用瑞芬太尼（血漿靶濃度4～6ng／kg）、丙泊酚（血漿靶濃度2～3μg／kg）持續(xù)輸注維持麻醉，間斷追加維庫(kù)溴胺維持肌松。術(shù)中檢測(cè) ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2。丙泊酚手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注，瑞芬太尼手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注。待患者意識(shí)清楚、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后5min內(nèi)轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室。

3 評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后30min、2h、6h、12h和24h的疼痛程度。評(píng)分：患者根據(jù)自身疼痛程度選擇0～10分之間的數(shù)值，無(wú)痛記為0分 ，最劇烈疼痛記為10分。記錄患者的拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)和嗆咳的發(fā)生率及術(shù)后8h內(nèi)有無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后24h采集患者血液檢測(cè)肝腎功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽 酶 （γ－GT）、肌 酐 （SCr）、尿 素 氮 （BUN）、尿 酸（UA）水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有資料采用SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；VAS疼痛評(píng)分比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中 MAP、HR、SPO2、PETCO2比較見(jiàn)表1。兩組 MAP、HR、SPO2、PETCO2均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

2 兩組術(shù)后30min、2、6、12、24h兩組 VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組術(shù)后30min、2h、6h帕瑞昔布組（P組）VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P ＜0．05），術(shù)后12、24h兩組VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

3 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。P組蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均小于C組（P ＜0．05）。

4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)肝腎功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SPO2、PETCO2比較（n＝30，±s）

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SPO2、PETCO2比較（n＝30，±s）

檢測(cè)指標(biāo) 組別 基礎(chǔ)值 切開(kāi)腦膜前 術(shù)中操作 關(guān)顱前MAP（kPa） C組P組12．7±1．2 12．4±1．1 12．5±1．0 12．8±0．9 13．2±1．7 12．9±1．2 12．1±1．3 12．3±1．4 HR（次／min） C組P組99．5±0．45 99．1±0．42 PETCO2（mmHg） C組P組71±13 73±11 SpO2（%） C組P組73±10 70±9 71±12 75±14 78±15 76±16 99．3±0．25 99．5±0．38 99．5±0．42 99．6±0．31 99．8±0．55 99．3±0．45 32．5±2．5 33．2±2．8 33．1±2．8 31．7±3．2 34．1±2．2 33．8±2．5

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（n＝30，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（n＝30，±s）

注：＊與C組相比，P ＜0．05

組別 30min 2h 6h 12h 24h C組 5．8±1．7 4．8±1．2 2．9±1．0 2．2±0．9 2．1±1．3 P組 2．1±0．8＊1．9±1．3＊1．9±0．8＊ 1．8±1．1 2．0±0．9

表3 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥比較［n（%）］

討 論

本研究選擇神經(jīng)外科手術(shù)患者采用瑞芬太尼和丙泊酚進(jìn)行靜脈全麻，觀察誘導(dǎo)后給予帕瑞昔布40mg對(duì)術(shù)后急性疼痛、蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐及患者肝腎功能的影響，結(jié)果顯示：帕瑞昔布40mg可減輕瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全麻術(shù)后早期疼痛減少蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響。

芬太尼類藥物可能對(duì)痛閾有雙相作用：早期表現(xiàn)為痛閾提高即鎮(zhèn)痛作用 ，后期則為中度但較持久的痛閾降低即痛覺(jué)敏化。痛覺(jué)敏化的機(jī)制可能與蛋白激酶－C（Protein kinase C，PKC）磷酸化激活 NMDA受體有關(guān)［2］。瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動(dòng)劑，在體內(nèi)1min左右即可達(dá)到血－腦平衡，起效快［3］，但易被血液和組織迅速分解，維持時(shí)間短，在體內(nèi)無(wú)蓄積。瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合應(yīng)用于全身麻醉病人術(shù)后雖然蘇醒迅速，但會(huì)出現(xiàn)急性疼痛，引起拔管期躁動(dòng)和嗆咳；由于阿片類藥物存在時(shí)間依賴性和劑量依賴性藥物耐受［4］，因此在瑞芬太尼麻醉后的一段時(shí)間內(nèi)，鎮(zhèn)痛所需阿片類藥物劑量遠(yuǎn)大于其他方式麻醉后所需鎮(zhèn)痛劑量［5］。

表4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)比較（n＝30，±s）

表4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)比較（n＝30，±s）

檢測(cè)指標(biāo)C組術(shù)前 術(shù)后P組術(shù)前 術(shù)后ALT（U／L） 26．25±4．37 27．33±3．74 25．25±4．29 26．4±3．25 AST（U／L） 27．12±2．81 26．88±4．22 25．63±3．46 25．96±2．32 TBIL（μmol／L） 17．38±2．61 16．52±2．80 16．02±1．59 16．54±2．33 γ－GT（U／L） 27．42±4．77 27．62±2．35 27．12±2．82 26．87±3．45 SCr（μmol／L） 55．28±2．94 56．72±3．91 52．12±4．78 53．44±2．89 BUN（mmol／L） 5．56±0．81 5．72±0．67 5．66±0．70 5．12±0．58 UA（μmol／L） 270．12±2．89 264．37±4．60 274．12±10．83 271．75±6．42

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（NSAIDs）通過(guò)抑制環(huán)氧化酶 （COX）活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A，從而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。帕瑞昔布可有效抑制外周和中樞COX－2，減少前列腺素合成，抑制痛覺(jué)敏化，提高痛閾，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，鎮(zhèn)痛效果明顯［6］，而不會(huì)抑制COX－1，故對(duì)無(wú)胃腸道不良反應(yīng)和血小板無(wú)明顯影響［7，8］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢縫皮前給予帕瑞昔布對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［9］；麻醉前15min給予帕瑞昔布40mg可減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后嗎啡的使用次數(shù)和用量［10］。神經(jīng)外科手術(shù)后疼痛?？蓪?dǎo)致患者血壓升高，心率增快，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高甚至顱內(nèi)出血，本研究結(jié)果顯示：給予帕瑞昔布可使患者術(shù)后急性疼痛減輕，蘇醒期嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率也下降至20%和13%，從而表明帕瑞昔布可有效抑制神經(jīng)外科患者瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合麻醉后的急性疼痛，且帕瑞昔布不增加消化道潰瘍的發(fā)生率，對(duì)血小板也無(wú)抑制作用，本實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了應(yīng)用帕瑞昔布對(duì)肝腎功能無(wú)影響。綜上所述，帕瑞昔布可減輕瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合麻醉后急性疼痛，并可安全用于臨床。

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