河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院兒科（大廠065300） 張雪明

臨床上對肺炎多以經(jīng)驗治療為主，療效有限，有部分患兒的病情甚至?xí)又?。隨著病原體結(jié)構(gòu)的變遷，耐藥性的增加，不合理的使用抗生素的原因，導(dǎo)致小兒難治性肺炎的發(fā)病率逐漸增加。難治性肺炎的病死率較高，目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的一大難題。纖維支氣管鏡在兒科中的開展和普及為難治性胃炎的診斷提供了有利的依據(jù)，同時對該類患兒也是有效的治療措施［1］。我院于2011年12月至2012年4月通過纖維支氣管鏡診治40例難治性肺炎患兒，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇80例難治性肺炎患兒，均符合《實用兒科學(xué)》第7版中《肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，均通過病原菌、影像學(xué)、支氣管鏡和血常規(guī)檢查確診，經(jīng)常規(guī)抗感染治療2周以上，仍符合難治性肺炎3條以上診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①體溫≥38℃；②白細(xì)胞≥12×109／L；③咳嗽、咯痰、氣喘，并有肺部干、濕性羅音；④痰培養(yǎng)有致病菌或痰涂片（＋）；⑤X線胸片或肺部CT檢查均提示肺部炎癥仍無吸收或吸收不明顯。其中男52例，女28例，年齡7～14歲，平均10．5±3．2歲。病程14d至5個月，平均17．5±6．4d。臨床表現(xiàn)：咳嗽71例，肺部羅音57例，發(fā)熱50例，喘息25例。病原菌檢查結(jié)果：42例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，共獲得57株細(xì)菌菌株。其中肺炎克雷伯菌10株，金黃色葡萄球菌8株，白色念珠菌7株，寄生菌草綠色鏈球菌5株，表皮葡萄球均5株，大腸埃希菌4株，光滑念珠菌4株，銅綠假單胞菌4株，陰溝腸桿菌4株，鮑氏不動桿菌4株，酵母菌3株。影像學(xué)檢查結(jié)果：經(jīng)肺部X線及CT檢查，發(fā)現(xiàn)有68例滲出性病變，9例肺不張，3例肺氣腫。其中右側(cè)病變23例，左側(cè)病變10例，雙側(cè)病變47例。支氣管鏡檢查結(jié)果：80例患兒中有64例為支氣管內(nèi)膜炎，9例支氣管炎性狹窄，3例支氣管異物、2例支氣管狹窄，2例支氣管化膿炎癥。血常規(guī)檢查：Hb＞110g／L 31例，90～110g／L 44例，60～90g／L 5例。WBC≥20×109／L者4例，（15～20）×109／L者8例，（10～15）×109／L者21例，（4～10）×109／L者47例。隨機(jī)將80例患兒分為治療組和對照組，每組40例。兩組患兒在性別、年齡、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療方法，根據(jù)患兒的病原菌檢查報告，選用敏感抗生素，合理控制用藥種類和劑量，同時就糾正水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行祛痰、吸氧、應(yīng)用支持等常規(guī)治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上采用支氣管肺泡灌洗、局部給藥（纖維支氣管鏡為日產(chǎn)Olympus BF－PIO型），首先在心電監(jiān)護(hù)的情況下，于病變部位支氣管注入2%利多卡因2ml，繼之用37℃無菌生理鹽水100ml灌洗，對分泌物多、炎癥重的肺段要重點(diǎn)灌洗，10～20ml／次，至吸出液清亮，反復(fù)3～5次，灌洗時間一般為30min左右。發(fā)現(xiàn)異物，采用異物鉗取出。每周灌洗1～3次，第2次注藥均根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇藥物，兩組均以2周為1個療程。

3 療效評價 比較兩組患兒的臨床療效及癥狀、體征的消失時間和住院時間。其療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：①顯效：體溫正常，外周白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、氣促等癥狀緩解，肺部羅音消失，胸片示炎癥基本吸收，痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；精神、食欲正常。②有效：體溫正常，外周白細(xì)胞計數(shù)減少，咳嗽、咯痰、氣促癥狀減輕，肺部羅音減少，胸片示炎癥大部分吸收，痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或仍陽性；精神、食欲恢復(fù)。③無效：仍發(fā)熱，癥狀、體征無緩解或加重，白細(xì)胞計數(shù)高于或低于正常，胸片示炎癥無吸收或病灶擴(kuò)大，痰菌培養(yǎng)仍陽性，纖支鏡檢查病灶同前或加重。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組采用SPSS11．5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患兒療效比較 見表1。治療組40例中顯效22例，有效14例，總有效率為90．0%顯著高于對照組（55．0%，P＜0．05）。

表1 兩組患兒的療效比較

2 兩組患兒臨床癥狀及體征消失時間比較 見表2。治療組的咳嗽消失、肺部體征消失、氣喘消失的時間及住院時間均顯著短于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間及住院時間比較（±s，d）

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間及住院時間比較（±s，d）

組 別 n 咳嗽消失 肺部體征消失 氣喘消失 住院時間對照組 40 7．5±2．2 7．4±2．1 4．8±1．3 8．1±2．3治療組 40 5．6±1．8 5．4±1．6 3．2±1．2 6．2±1．5 t 7．24 6．06 6．95 5．56 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

討 論

肺炎是小兒常見病，由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，嚴(yán)重威脅著小兒的健康。近年來抗生素的不合理應(yīng)用致耐藥菌株泛濫，激素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用及創(chuàng)傷性診治措施增加，同時受到機(jī)體免疫功能低下、氣道引流不暢等因素的影響［2］，而導(dǎo)致小兒難治性肺炎逐漸增加，傳統(tǒng)的經(jīng)驗性治療難以獲得滿意的療效。引起肺難治性肺炎的治療首要的應(yīng)當(dāng)是明確病原學(xué)診斷，抓住主要矛盾，選擇合理的治療方案。本研究入選的病例致病原大多為強(qiáng)毒力病原菌如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌桿菌等，而且部分病原菌還對多種抗生素呈現(xiàn)出耐藥性。針對這種情況，我們在針對病原菌選用敏感抗生素治療的基礎(chǔ)上，采用支氣管鏡灌洗治療。

目前纖支鏡下灌洗作為一項非創(chuàng)傷性、安全可靠、有效的診療方法，在難治性肺炎的病因、診斷、療效評價和預(yù)后判斷中發(fā)揮中重要的作用［3］。其取樣培養(yǎng)污染少、陽性率高，可為臨床選用敏感抗生素提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。支氣管鏡可直視病變部位，通過灌洗能有效清除支氣管內(nèi)炎性分泌物、痰栓，解除氣管堵塞，改善肺泡通氣和換氣功能，有效避免了常規(guī)吸痰管吸痰的盲目性和低效率［4］。反復(fù)鏡下灌洗進(jìn)一步清楚了毒素和致病菌，降低了炎性介質(zhì)的濃度，減輕了肺部組織的損傷［5］。局部注藥使抗生素直接作用于病變部位，有效提高局部藥物濃度，同時改變了細(xì)菌生存環(huán)境，滅菌效果更為明顯。本組結(jié)果顯示：采用支氣管關(guān)灌洗治療的觀察組在療效、臨床癥狀及體征的消失時間、住院時間等方面均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查和支氣管灌洗治療在小兒難治性肺炎診治中有重要的價值，其能在短時間內(nèi)緩解患兒的癥狀，縮短療效，改善患兒預(yù)后，而且治療期間未見不良反應(yīng)。

［1］ 劉玉玲．小兒難治性肺炎的臨床治療體會［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7（4）：100－101．

［2］ 羅黎明，黃 飚，陳志和．支氣管灌洗術(shù)加敏感抗生素對老年人重癥肺部感染的療效觀察［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，27（5）：529－531．

［3］ 張秀芹，蔡禮鳴．纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥肺部感染的臨床觀察［J］．臨床肺科雜志，2010，15（8）：1168－1169．

［4］ 梅湛強(qiáng)．支氣管肺泡灌洗及注藥治療難治性肺炎32例療效觀察［J］．河北醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：1464－1466．

［5］ 陸 敏，陸 權(quán)，車大鈿．纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價值［J］．臨床兒科雜志，2008，26（9）：811－815．