[摘要]目的：觀察CAL技術(shù)治療先天性乳房發(fā)育不良的臨床效果。方法：腫脹麻醉下，50ml注射器負(fù)壓抽吸身體贅?lè)e部位的脂肪，生理鹽水反復(fù)沖洗，靜置后過(guò)濾除去液體和油狀物，700rpm離心3min，棄上清。將其中半量的脂肪顆粒用來(lái)抽提富含ADSC的自體SVFs，并與剩余脂肪顆粒充分混合后，注射至乳房后間隙及皮下，每次單側(cè)注射量100～150ml，間隔3～6個(gè)月。結(jié)果：采用CAL技術(shù)治療先天性乳房發(fā)育不良36例，共72側(cè)乳房。其中7例14側(cè)填充1次，24例48側(cè)填充2次，5例10側(cè)填充3次，均達(dá)到理想效果。結(jié)論：細(xì)胞輔助的自體脂肪移植技術(shù)治療先天性乳房發(fā)育不良受術(shù)者滿意度好，效果理想有效，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]細(xì)胞輔助的脂肪移植術(shù)；基質(zhì)血管成分；填充；先天性乳房發(fā)育不良

[中圖分類號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0135-03

Cell-assisted lipotransfer（CAL） treating congenital breast dysplasia

LU Man-jun1，GUO Dan-feng2，TANG Ying3

（1.Weifang Medical University，Weifang 261053，Shandong，China；2.Department of Plastic Sugery， Jinan Central Hospital Affiliated To Shandong University，Jinan 250013，Shandong；3 Blood Department of Internal Medicine，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261031，Shandong）

Abstract： Objective To study the effect of treatment of cell-assisted lipotransfer（CAL） for congenital breast dysplasia. Methods After tumescent anesthesia， the autologous subcutaneous fat granule was obtained by liposuction with 50ml syringe，the adipose portion was washed several times in normal saline and placed in an upright position to obtain clear separation of fluids and oil ， centrifuged at 700 g for 3 min ，gave up the upper layer.Half of the fat granule was used for isolution of the autologous SVFs which was rich in ADSC，then mixed the SVFs with the other half fat granule.After gentle mixing，the mixture was injected into the accepted region such as subcutaneous fat layer and the retromammary space（except mammary gland）. The quantity of mixture was 100～150 ml in each side of breast per transplantation at 3～6 months intervals. Results Totle of thirty-six cases （72 breasts ）was underwent this operation，seven cases obtained satisfactory results with one operation，twenty-four cases（48 breasts） had two operations，and five cases（10 breasts） had three operations，obvious complications were not found. Conclusion The patients who suffer from congenital breast dysplasia treated with cell-assisted lipotransfer are highly satisfied with this operation， cell-assisted lipotransfer has better effect，so it derives to be recommended.

Key words：cell-assisted lipotransfer（CAL）；stromal vascular fraction cells（SVFs）；filling；congenital breast dysplasia

正常大小和形態(tài)的乳房是女性顯示性征和形體健美的重要標(biāo)志之一。先天性乳房發(fā)育不良是指由于遺傳、激素水平低等原因，乳房的體積小于正常，胸部平坦，失去正常輪廓，無(wú)法體現(xiàn)出女性特有的曲線美及其魅力，一直困擾未婚女性，她們因?yàn)楹ε掠绊懮笕橄俚拿谌楣δ芏桓逸p易采取治療措施，因此安全有效的隆乳術(shù)的發(fā)明是美容整形外科醫(yī)生不斷探索的臨床課題。

細(xì)胞輔助的自體脂肪移植術(shù)（cell-assisted lipotra nsfer，CAL技術(shù)）是應(yīng)用組織工程原理，將脂肪來(lái)源的干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSC）做為種子細(xì)胞，脂肪組織做為可注射的液態(tài)支架，構(gòu)建軟組織填充物的方法。我科自2010年以來(lái)，共收治先天性乳房發(fā)育不良36例，采用CAL技術(shù)填充1～3次后，均達(dá)到理想效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例來(lái)自山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院整形外科2010年1月～2012年6月收治的36例先天性乳房發(fā)育不良的病人，患者均知情同意，年齡20～28歲，平均為24.5歲，脂肪供區(qū)均為下腹部或大腿內(nèi)外側(cè)脂肪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查及評(píng)估：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血常規(guī)等，確定無(wú)手術(shù)禁忌癥，避開(kāi)月經(jīng)期。根據(jù)乳房的形態(tài)估計(jì)預(yù)計(jì)回注量，一般需100～150ml。選擇脂肪供區(qū)，多選擇大腿內(nèi)外側(cè)、上下腹部及兩腰部。標(biāo)記充填范圍及脂肪抽吸范圍。

1.2.2 供區(qū)脂肪抽吸術(shù)：消毒鋪巾，腫脹麻醉下，用多個(gè)50ml注射器勻速抽吸足夠的脂肪，抽吸的脂肪量以達(dá)到供區(qū)減肥瘦身最佳效果為度，術(shù)后放置負(fù)壓引流并加壓包扎[1]。

1.2.3 脂肪顆粒的純化：將盛有脂肪組織的注射器拔除針?biāo)?，連接針頭處朝下靜置幾min，利用重力作用待注射器內(nèi)物質(zhì)分層后，排出下層血性液體。用生理鹽水反復(fù)沖洗，靜置，排出下層液體，直至下層液體清亮。取預(yù)計(jì)回注量3倍體積的脂肪組織用上述方法提純，經(jīng)過(guò)初步提純的脂肪顆粒置于離心管中，在4度離心機(jī)中700rpm離心3min，棄上清。

1.2.4 SVFs的抽提：取半量純化的脂肪顆粒， 用緩沖液反復(fù)沖洗，剪刀剪碎。0.1%膠原酶37℃消化40min，期間反復(fù)震蕩混勻1～2次，使用等量體積的完全培養(yǎng)基（DMEM+10%FBS+1%雙抗）中和后，離心（1 300r/rain）5 min，去上清，完全培養(yǎng)基重懸沉淀，200μm篩網(wǎng)過(guò)濾，離心（1 300r/rain）5 min，完全培養(yǎng)基重懸沉淀[2]。為提高細(xì)胞產(chǎn)量，將上述消化、收集方法重復(fù)3次。

1.2.5 將純化的脂肪顆粒和抽提的SVFs充分混合后，取大于預(yù)計(jì)回注量20%～30%的體積，用5ml注射器連接直徑2.5mm的尖頭吸脂針均勻注射至乳房后間隙，用1ml注射器少量多點(diǎn)注射至皮下的纖維間隔之間，避免注入乳腺組織內(nèi)，避免出現(xiàn)硬結(jié)，注射之前先回抽，以免注入血管，按摩均勻，彈力繃帶適度加壓包扎。每次單側(cè)乳房注射100～150ml，間隔3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 體積變化的評(píng)價(jià)：術(shù)后3個(gè)月時(shí)受術(shù)者復(fù)診，記錄患者對(duì)乳房體積的滿意度評(píng)分，極好-5分，很好-4分，好-3分，差-2分，極差-1分，給予3分以下評(píng)分的患者接受再一次手術(shù)。滿意調(diào)查情況見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)價(jià)：患者及術(shù)者對(duì)乳房形態(tài)滿意，彈性好，手感自然。未發(fā)現(xiàn)硬結(jié)、脂肪液化、纖維囊形成、微鈣化等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期隨訪未影響泌乳功能。CAL技術(shù)治療先天性乳房發(fā)育不良共36例，共72側(cè)乳房，其中7例填充1次，24例填充2次，5例填充3次，19例末次注射術(shù)后隨訪超過(guò)2年，遠(yuǎn)期效果良好。

2.3 典型病例：女，25歲，身高165cm，體重65kg，青春期乳房體積未見(jiàn)明顯增大，胸部平坦，形態(tài)不良，雙側(cè)不對(duì)稱4年余（圖1），同意用細(xì)胞輔助的自體脂肪移植技術(shù)進(jìn)行乳房填充。左乳注射填充物約120ml，右乳注射填充物約130ml。圖2為第一次手術(shù)填充術(shù)后3個(gè)月，患者自覺(jué)乳房體積大小及形態(tài)效果滿意，滿意度為5分。

3 討論

3.1 如今廣泛應(yīng)用于臨床的脂肪抽吸術(shù)[1]，為獲取大量半流體脂肪組織提供了一種微創(chuàng)性措施。半流體脂肪組織做為液態(tài)可注射支架，表面積與體積比例大，使自體移植在臨床應(yīng)用中具有更加完美的優(yōu)勢(shì)[3]，也利于種子細(xì)胞的粘附。脂肪來(lái)源的干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSC）存在于基質(zhì)血管成分（stromal vascular fraction cells，SVFs）中，做為種子細(xì)胞，取材容易，易于一次性獲得較大數(shù)量，具有成脂分化及分泌VEGF的能力，理論上可以補(bǔ)充再吸收的脂肪支架體積，形成脂肪再吸收與生成的動(dòng)態(tài)平衡。但是，填充物注射后，脂肪存活得機(jī)制是多方面的，控制ADSC分化的確切途徑及ADSC的命運(yùn)仍然是未知的[4]。

3.2 顆粒脂肪的獲取方法有離心法和靜置法。部分學(xué)者認(rèn)為低速（<1500r/min）離心可獲得較純凈的脂肪顆粒，且不會(huì)破壞脂肪細(xì)胞和脂肪來(lái)源干細(xì)胞的完整性[5]；另有學(xué)者認(rèn)為靜置法更優(yōu)越一些[6]，建議慎用離心法。在CAL技術(shù)中，種子細(xì)胞與支架材料的粘附是影響移植物成活率的重要環(huán)節(jié)。水分可以減弱ADSC與脂肪組織支架之間的吸附能力，需要盡最大可能去除水分。離心過(guò)程中的低溫低轉(zhuǎn)數(shù)可以最大程度的減少對(duì)細(xì)胞的損傷。因此采用低溫低速離心法獲取顆粒脂肪，進(jìn)而獲取ADSC，以增加細(xì)胞密度。朱茗[7]等將0.3ml待移植的脂肪顆粒分別與濃度為5×105個(gè)/ml，1×106個(gè)/ml，2×106個(gè)/ml的SVFs混合，隨機(jī)注射至裸鼠皮下，術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)1×106個(gè)/ml數(shù)量級(jí)的SVFs濃度組在濕重、脂肪存活率及血管化效應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)中有明顯優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然這只是對(duì)SVFs最佳濃度的初步探討，臨床工作中為能進(jìn)一步提高脂肪移植物存活率，SVFs與脂肪組織的最佳體積配比仍需大量的實(shí)踐來(lái)證明。

3.3 劉萍[8]等采用術(shù)前受區(qū)注射生理鹽水的方法，估計(jì)受區(qū)顆粒脂肪的預(yù)計(jì)回注量為1.5倍的鹽水注射量，還認(rèn)為顆粒脂肪吸收率較高，靜置法獲得的脂肪顆粒超量注射50%可達(dá)到理想的塑形效果。2006年，Matsumoto[9]等認(rèn)為ADSC能促進(jìn)脂肪細(xì)胞成活，，將ADSC和顆粒脂肪細(xì)胞混合后移植于裸鼠皮下，脂肪細(xì)胞成活率較平均值高 35 %。術(shù)中填充物注射的量以適量為原則，超量30%左右，以免注射太多不易成活及矯枉過(guò)正。填充物注射時(shí)重復(fù)多點(diǎn)少量均勻注射，避免注入乳腺組織內(nèi)，在皮下組織進(jìn)行注射時(shí)因皮膚與乳腺組織間存在纖維間隔，應(yīng)控制注射的量，避免過(guò)量出現(xiàn)結(jié)節(jié)，同時(shí)注意進(jìn)針?lè)较?，盡量保護(hù)乳房正常的解剖結(jié)構(gòu)。下次注射與否及注射時(shí)間，以該次注射3個(gè)月后，患者本人對(duì)乳房情況的滿意度及術(shù)者評(píng)估為依據(jù)。2009年，Pereira LH等在將腹壁成形術(shù)與脂肪抽吸術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于重新塑造胸腹外形[10]及經(jīng)腋下入路分別在乳房后間隙、筋膜下及胸大小肌肌間隙三個(gè)層次置入硅膠假體的隆乳手術(shù)[11]中，手術(shù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)采用總體滿意度（Overall satisfaction）這一指標(biāo)。在本研究中亦采用該指標(biāo)，因?yàn)槭中g(shù)重復(fù)次數(shù)主要決定于受術(shù)者術(shù)后效果的滿意程度，而非體積變化量。

3.4 Manabe[12]等將脂肪細(xì)胞、前體脂肪細(xì)胞（即ADSC）分別與雌激素受體陰性（ER-）及陽(yáng)性（ER+）的乳腺癌細(xì)胞系在3D膠原基質(zhì)上共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)成熟的脂肪細(xì)胞促進(jìn)ER（+）的癌細(xì)胞系增值，暗示了脂肪細(xì)胞促進(jìn)乳腺癌的生長(zhǎng)；Yu[13]等發(fā)現(xiàn)ADSC與腫瘤細(xì)胞共同注射到裸鼠體內(nèi)能促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，減少細(xì)胞凋亡；但是沒(méi)有直接的證據(jù)證明脂肪移植能增加罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在的研究正致力于CAL技術(shù)與乳腺癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)性或者增加罹患風(fēng)險(xiǎn)[14]。

4 結(jié)論

細(xì)胞輔助的自體脂肪移植術(shù)（cell-assisted lipotran sfer，CAL技術(shù)）是在脂肪移植的基礎(chǔ)上，應(yīng)用組織工程原理，將ADSC做為種子細(xì)胞，脂肪組織做為支架，構(gòu)建軟組織填充物的方法。該方法用于治療先天性乳房發(fā)育不良未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，乳房形態(tài)自然，手感好，未影響泌乳功能，是比較理想的新型隆乳術(shù)式。但是大部分病例仍需要填充多次，如何更好地提高填充物成活率的研究任重而道遠(yuǎn)。

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