[摘要]目的：探討生物型外科補(bǔ)片（生物補(bǔ)片）聯(lián)合硅凝膠假體植入在修復(fù)聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后乳房繼發(fā)畸形中的使用方法和效果。方法：聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳材料注射術(shù)后142例，術(shù)前均行彩色B超或MRI影像檢查，明確注射物所在部位。術(shù)中采用乳暈下半環(huán)形切口，盡可能清除肉眼所見注射物、肉芽腫，以及被注射材料所侵蝕的組織，使用生物補(bǔ)片內(nèi)墊增厚乳房下緣或側(cè)壁較薄者局部組織，修補(bǔ)注射材料滲漏、移位形成的通道，重建乳房下皺襞，然后植入硅凝膠假體。對(duì)移位、滲漏范圍較大者，先用生物補(bǔ)片修補(bǔ)滲漏、移位通道，半年后再植入乳房假體。結(jié)果：采用生物補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體進(jìn)行修復(fù)的142例患者的174只乳房，除1例1只乳房因術(shù)后感染需要取出假體及生物補(bǔ)片外，其余乳房外形均較滿意，隨訪3～12個(gè)月，乳房無變形。結(jié)論：生物補(bǔ)片可以增厚乳房?jī)?nèi)壁，修補(bǔ)移位、滲漏通道，增加乳房下皺襞托舉力，在修復(fù)聚丙烯酰氨水凝膠取出術(shù)后乳房繼發(fā)畸中可以彌補(bǔ)單純假體植入的不足，是臨床所需的理想修復(fù)材料。

[關(guān)鍵詞]生物型外科補(bǔ)片；聚丙烯酰氨水凝膠；隆乳術(shù)

[中圖分類號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0103-03

The treatment of breast deformity following polyacrylamide hydrogel injection by application of biotype surgical patches in combination with silicon gel prosthesis implantation

TAN Xin-dong1，LI Xi-jun1，YE Xue-ling1，XU Guo-feng2，LI Shi-rong3

（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Armed Police Corps Hospital of Guangdong， Guangzhou 510507， Guangdong， China. 2. Guangdong Guan hao Biological Technologies Inc；3.Department of plastic and cosmetic surgery， Southwest Hospital， Third Military Medical University）

Abstract： Objective To discuss the application and effect of biotype surgical patches for treating the complications following polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation. Methods 82 cases of polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation were assessed by B-ultrasound or MRI before surgery. After eliminated the polyacrylamide hydrogel and granuloma， we implanted the biotype patch into the cavity in order to repair the channel of leakage， enhance the strength of the lower mammary fold and thicken the breast tissue. Results 174 breasts of 142 cases were repaired with biotype patch. All the cases were followed up for 3 to 12 months， and all the breasts rehabilitated very well except 1 case whose prosthesis and biotype patch were taken out because of infection. Conclusions Biotype patch can thicken the inner wall of the breast， repair the channel of leakage and prevent the prosthesis hernia， and increase the lift force of the inframammary fold. That is to say， the biotype patch can make up the deficient of breast prosthesis in the repair of deformity after take out of the polyacrylamide hydrogel.

Key words：biotype patch；polyacrylamide hydrogel；augmentation manmaplasty

隨著時(shí)間的推移，曾經(jīng)接受聚丙烯酰氨注射隆乳的女性逐漸出現(xiàn)乳房疼痛、硬結(jié)、感染、注射物滲漏移位、乳房變形等并發(fā)癥[1]。這些女性難以忍受其痛苦紛紛尋求解決辦法，處理這些并發(fā)癥的最有效措施就是徹底清除注射材料。為了能徹底清除注射物，需要切除大量被注射材料侵蝕的腺體和肌肉，并植入硅凝膠假體以恢復(fù)毀損的乳房外觀[2]。但是，由于軟組織缺損較多，通過單純植入硅凝膠假體來恢復(fù)乳房外觀，難以達(dá)到自然美觀的外形[3]。自2010年2月到2012年5月以來，我院在處理注射隆乳并發(fā)癥中對(duì)乳房軟組織毀損較嚴(yán)重的病例，采用生物補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體植入來恢復(fù)乳房外觀，并對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2010年2月～2012年5月共處理注射隆乳并發(fā)癥共986例，對(duì)其中142例注射材料清除后乳房毀損較嚴(yán)重病例，采用了生物補(bǔ)片聯(lián)合硅凝膠假體植入來恢復(fù)乳房外形。年齡27～63歲，平均34歲。注射聚丙烯酰氨水凝膠注射量200～400ml，注射隆乳并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間為7～13年，平均10.4年。并發(fā)癥表現(xiàn)為腫塊、硬結(jié)、疼痛、材料滲漏移位和乳房變形。生物補(bǔ)片修補(bǔ)并同時(shí)放置假體有108例；注射材料移位范圍較大的有34例，先采用生物補(bǔ)片修復(fù)通道，半年后再植入硅凝膠假體。所采用的生物補(bǔ)片由廣東冠昊生物科技股份有限公司生產(chǎn)，取自牛心包膜的脫細(xì)胞基質(zhì)膜性材料，已獲SFDA的準(zhǔn)產(chǎn)注冊(cè)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3461318號(hào)（更）；樣品規(guī)格： 4cm×6cm、6cm×8cm 、8cm×12cm大??；厚度0.7mm；膜片濕態(tài)包裝在密封的雙層塑料袋中，γ-射線輻照滅菌，無菌包裝。142例患者中補(bǔ)片應(yīng)用面積最小者為4cm×6cm，最大者為36 cm×48 cm，平均為8.4 cm×12.2cm。乳房硅凝膠假體為美國(guó)曼托公司生產(chǎn)，毛面圓形。

1.2 手術(shù)方法：所有病例術(shù)前均行彩色B超或MRI影像檢查，明確注射物的層次部位。采用全麻或高位硬膜外麻醉，取乳暈下半環(huán)形切口，首先切開乳暈皮膚及皮下組織，沿腺體包膜淺面向下剝離約3～4cm，縱行切開乳腺組織打開乳腺后間隙，如果注射材料較聚集，可見含有淡黃色或淡紅色細(xì)小透明顆粒的果凍狀或糊狀注射物流出，如果注射層次混亂則可見注射物在周圍軟組織內(nèi)形成大小不等的包囊，包囊囊壁包膜薄而質(zhì)脆，廣泛散布于皮下、乳腺等組織中，難以徹底清除。如有多個(gè)腔隙，則切斷隔膜使之形成一個(gè)相通的腔隙，如果累及腺體或肌肉，則切開腺體或肌肉，徹底去除注射物及變性的腺體、肌肉。較厚的包膜或能觸及的肉芽腫，術(shù)中一起徹底清除，并送病理檢驗(yàn)。最后用手指探查腺體和肌肉組織，不再有結(jié)節(jié)感，乳房組織較柔軟。隨后用含有慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗，對(duì)清創(chuàng)后乳房壁較薄者（厚度小于0.5cm），我們采用適合大小的生物補(bǔ)片與乳房下皺襞和側(cè)壁深層組織縫合，一般每張補(bǔ)片縫4針，分別固定其4個(gè)角，以防術(shù)后補(bǔ)片移位；滲漏通道采用適合大小的生物補(bǔ)片修補(bǔ)、縫合漏道口，其后再植入大小適當(dāng)?shù)募袤w（圖1）。對(duì)大面積滲漏、移位者（大于10cm×10cm），或遠(yuǎn)處移位者（移位至腹部、腰部），徹底清除滲漏移位部位的注射材料及壞死變性組織，先用生物補(bǔ)片修補(bǔ)漏口以及漏口周圍側(cè)壁加強(qiáng)薄弱組織部分，半年后再酌情植入硅凝膠假體。放置負(fù)壓引流管，分層縫合腺體、皮膚。局部加壓包扎1周左右。引流管24～48h后拔除，術(shù)后使用抗生素3～5天。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者乳房形態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。以顧客滿意度、乳房形態(tài)美學(xué)、Baker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否綜合評(píng)價(jià)手術(shù)效果。乳房形態(tài)良好，顧客很滿意，Baker分級(jí)Ⅰ級(jí)，計(jì)為優(yōu)； 乳房形態(tài)一般，顧客基本滿意、Baker分級(jí)Ⅱ級(jí)，計(jì)為良； 乳房形態(tài)欠佳，顧客不滿意但可以接受、Baker分級(jí)Ⅱ級(jí)，計(jì)為中； 乳房形態(tài)差，顧客不可以接受，Baker分級(jí)Ⅲ級(jí)或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均計(jì)為差。

2 結(jié)果

2.1 本組142例生物補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)或先期修復(fù)的174只乳房，術(shù)后隨訪133例，3個(gè)月～半年。除1例1只乳房因術(shù)后感染取出假體和生物補(bǔ)片外，其余術(shù)后均無感染、嚴(yán)重包膜攣縮、排異、假體外露移位等不良反應(yīng)，術(shù)前的疼痛、硬結(jié)等局部不適癥狀明顯緩解。乳房外形基本滿意（圖2～5），48例評(píng)為優(yōu)，63例評(píng)為良，21例評(píng)為中，1例評(píng)為差。

2.2 典型病例：某女，41歲?！皧W美定”隆乳十年，來本院要求行“奧美定”取出術(shù)。術(shù)前檢查見左側(cè)乳房下皺襞下移伴內(nèi)側(cè)滲漏，雙乳均可觸及多個(gè)大小不等腫塊，輕微觸痛，邊界不清，表面欠光滑。術(shù)前常規(guī)行彩色B超、心電圖、胸透及血液檢查，無手術(shù)禁忌癥，于2010年3月15日在高位硬膜外麻醉下行“奧美定”取出生物補(bǔ)片先期修復(fù)術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)胸大肌大部分變性壞死，擠出淡黃色糊狀注射物右130ml，左150ml。清除壞死變性肌肉組織及肉芽腫右150g，左130g。徹底清創(chuàng)并止血，見左側(cè)下皺襞線較右側(cè)下移約2cm，并且乳房下壁?。s4mm），右側(cè)下皺襞亦較?。s5mm）雙側(cè)均使用12cm×8cm生物補(bǔ)片各一片進(jìn)行乳房下皺襞重建及下壁增厚。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。該患者于2011年3月30日再來我院行假體隆乳術(shù)，高位硬膜外麻醉，原切口進(jìn)入，見原植入生物補(bǔ)片與宿主組織融合良好，已部分自體化，均于補(bǔ)片的左、中、右三點(diǎn)取3小塊共6塊做病理檢驗(yàn)。重新分離出適當(dāng)?shù)那幌?，左右各植?50ml的硅凝膠假體。置負(fù)壓引流管術(shù)后48h拔除，加壓包扎7天。傷口Ⅰ期愈合，形態(tài)良好。

3 討論

從20世紀(jì)末到21世紀(jì)初約10年的時(shí)間，注射隆乳曾風(fēng)靡一時(shí)，采用的材料主要是聚丙烯酰氨水凝膠，也有注射石蠟油或其他化學(xué)成分的。我院2010年2月～2012年5月共處理注射隆乳并發(fā)癥986例，其中注射聚丙烯酰氨水凝膠983例。聚丙烯酰氨水凝膠由于其使用簡(jiǎn)便，組織損傷小，曾被廣泛的應(yīng)用于注射隆乳，根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)10年間應(yīng)用多達(dá)30多萬例。近幾年來注射隆乳的并發(fā)癥報(bào)道較多，其發(fā)生率高達(dá)40%，自2006年4月30日已全面禁用，但其遺留的問題不是短時(shí)間能消除的[5]。針對(duì)一些具有明顯癥狀及體征的患者，手術(shù)取出注射材料是最有效的治療措施。但是，手術(shù)取出注射物的同時(shí)，往往要切除大量被注射材料侵蝕的腺體和肌肉，對(duì)乳房造成新的損傷，形成新的畸形。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后繼發(fā)的乳房畸形，包括乳房塌陷、變形、局部粘連及乳頭凹陷等[6-7]。由于重力作用，聚丙烯酰胺水凝膠對(duì)乳房下極腺體侵蝕較多，手術(shù)取出注射物后，通?？梢娙榉肯聵O組織菲薄，嚴(yán)重影響了乳房形狀和形體美觀[8-9]。因此，乳房下極凹陷是乳房注射物取出后的最常見的畸形，且通常是注射物清除越為徹底，乳房變形就越為明顯。通過硅凝膠乳房假體植入可以填充乳房體積，改善塌陷的乳房外觀，但由于假體表面缺乏軟組織覆蓋，假體所形成的皺褶及邊緣可被看到或觸及（圖6）。生物補(bǔ)片的厚度雖然只有0.7mm，對(duì)厚度的增加有限，但是補(bǔ)片在植入假體表面可形成連續(xù)的、張力均勻的軟組織覆蓋，可改善假體皺褶及邊緣易被看到或觸及的問題。另外，由于聚丙烯酰胺水凝膠具有可流動(dòng)性，因此許多患者出現(xiàn)注射物腔隙可延及上腹部、側(cè)胸等部位。相應(yīng)地，原位植入的乳房假體也易于發(fā)生移位。由于水凝膠侵蝕的組織通常不易粘連愈合，單純依賴縫合法關(guān)閉腔隙并調(diào)整乳房皺襞的效果并不理想，而將生物補(bǔ)片和乳房下皺襞及外側(cè)皺襞深層組織縫合固定，可較好地解決植入的硅凝膠假體易于移位的問題。

醫(yī)用補(bǔ)片應(yīng)用已經(jīng)有一百多年的歷史，從1900年使用金屬材料補(bǔ)片開始，先后出現(xiàn)了動(dòng)物筋膜、尼龍網(wǎng)、聚乙烯網(wǎng)、聚丙烯補(bǔ)片及脫細(xì)胞異體真皮等[10]產(chǎn)品。隨著材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，具有良好生物相容性、促組織再生的醫(yī)用補(bǔ)片已經(jīng)被臨床認(rèn)可并廣泛使用。廣東冠昊公司生產(chǎn)的生物補(bǔ)片取自動(dòng)物組織，取材來源廣泛，具有天然的三維結(jié)構(gòu)和組成，良好的生物相容性，可誘導(dǎo)組織再生，并能重建出新生組織或器官等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)多種工藝處理后，該生物補(bǔ)片是真正意義上的脫細(xì)胞組織基質(zhì)材料，其具有非常高的穩(wěn)定性，一般的酸、堿、蛋白酶、膠原酶都不能將其降解。只有當(dāng)新生細(xì)胞需要空間增殖的時(shí)候，宿主細(xì)胞會(huì)主動(dòng)釋放激肽釋放酶、纖溶酶及糖皮質(zhì)激素，協(xié)同膠原酶才能將該材料逐步降解，其降解速度與宿主新生組織的生成速度是平衡的[11]。臨床觀察及病理檢查結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)（圖7～9）。生物補(bǔ)片在植入體內(nèi)一年后，可見大量成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入其中，補(bǔ)片成碎片狀，且與周圍組織結(jié)合較致密，甚至與自體組織之間難以區(qū)分，這一現(xiàn)象說明，該生物補(bǔ)片在自體降解的同時(shí)，能與宿主組織較好融合并重建出新的組織；同時(shí)，補(bǔ)片中見少量異體巨細(xì)胞，但未見有肉芽組織出現(xiàn)，說明該補(bǔ)片的降解產(chǎn)物未引起明顯的免疫排斥反應(yīng)；另外，植入補(bǔ)片的周圍可見大量的脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，也證明該補(bǔ)片與乳房部位的周圍組織相容性較好。當(dāng)前，該類產(chǎn)品已經(jīng)過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)的充分驗(yàn)證[12-15]，如生物型硬腦膜補(bǔ)片、無菌生物護(hù)創(chuàng)膜、組織補(bǔ)片等產(chǎn)品已在其他外科臨床領(lǐng)域得到了推廣和應(yīng)用。

該臨床研究表明，該生物補(bǔ)片組織相容性好，力學(xué)順應(yīng)性好，可誘導(dǎo)組織再生，植入后可與宿主組織重建出新的組織，在改善乳房注射材料取出后單純假體植入不足的問題上取得了良好的效果。本組有1例感染，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因補(bǔ)片和假體均為異物，且損傷后的乳房其抗感染能力也下降，所以，防止術(shù)后感染應(yīng)予以重視。根據(jù)我們使用生物補(bǔ)片的心得及臨床觀察可知：①防止感染首先是適應(yīng)證的選擇。對(duì)于已經(jīng)有感染征象的乳房不宜放置該類生物補(bǔ)片；②術(shù)中清創(chuàng)要徹底，創(chuàng)面干凈無材料及壞死變性組織，血運(yùn)良好；③生物補(bǔ)片的粗糙面向著組織創(chuàng)面，光滑面對(duì)著假體，有利于宿主細(xì)胞和組織在補(bǔ)片上的黏附、生長(zhǎng)；④補(bǔ)片要貼緊創(chuàng)面，固定牢固，不能滑動(dòng)。術(shù)中常規(guī)防置負(fù)壓引流管，加壓包扎至少7天，防止形成血腫。對(duì)于乳房外注射材料滲漏面積大于10cm×10cm，腰腹部遠(yuǎn)位移位的患者我們也曾經(jīng)試圖同期放置假體，不過術(shù)后滲漏部位難以愈合。這可能是由于假體包膜液與滲漏部位交通干擾了滲漏部位創(chuàng)面粘連愈合，因此不建議同期放置假體?？紤]到不放置假體乳房外觀丑陋，同時(shí)術(shù)后半年補(bǔ)片已經(jīng)和組織形成緊密的纖維粘連，因此補(bǔ)片放置后半年就可以做隆胸手術(shù)，不用等到一年后補(bǔ)片完全自體化才放置假體。

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