面頸部瘢痕嚴(yán)重影響患者的外貌，部分患者還影響五官的功能，患者對(duì)面部整形手術(shù)要求較高。當(dāng)下面部瘢痕面積較大或造成頦頸粘連時(shí)，在瘢痕附近應(yīng)用傳統(tǒng)的皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)瘢痕就會(huì)受到限制。額部擴(kuò)張皮瓣血供豐富，修復(fù)面部瘢痕其收縮性較小，能承受外力摩擦，抵抗感染的能力較強(qiáng)，皮膚色澤變化較小[1]。2009年10月～2012年7月我科應(yīng)用額部超量擴(kuò)張皮瓣帶雙側(cè)顳淺血管蒂修復(fù)大面積面頸部瘢痕42例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組患者42 例（男29 例，女13例），年齡5～53歲。本組均為受損面積較大的面頸部瘢痕的患者，Ⅰ期額部擴(kuò)張器植入術(shù)后、擴(kuò)張器超量注水完成，再次入院準(zhǔn)備Ⅱ期應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕的患者。平均住院時(shí)間7天。

1.2方法：應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕的手術(shù)分為3期。Ⅰ期手術(shù)是在額部埋植一個(gè)適當(dāng)大小的長(zhǎng)方形擴(kuò)張器，成年患者一般400ml，兒童根據(jù)額頭的面積選擇擴(kuò)張器，一般200ml。擴(kuò)張注水每周1次，進(jìn)行超量注水，注水總量甚至達(dá)到1000ml，平均注水時(shí)間6個(gè)月；Ⅱ期手術(shù)是將額部擴(kuò)張器取出，下面部瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣帶雙側(cè)顳淺血管蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，蒂部創(chuàng)面暫時(shí)曠置。此時(shí)額部發(fā)際線常有多余擴(kuò)張皮瓣，而兩側(cè)顳部創(chuàng)面常不能直接拉攏縫合，筆者的處理方法是將額部帶有毛發(fā)的多余皮膚切除并移植于兩側(cè)顳部創(chuàng)面，當(dāng)顳部創(chuàng)面較大時(shí)可用下面部切除瘢痕修薄后移植以暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面；Ⅲ期手術(shù)是雙側(cè)皮瓣斷蒂術(shù)，蒂部皮瓣復(fù)位覆蓋II期手術(shù)植皮區(qū)域，同時(shí)切除剩余面頸部瘢痕，根據(jù)情況進(jìn)行皮瓣修整。

1.3結(jié)果：本組患者Ⅱ期手術(shù)均獲成功，手術(shù)效果滿意，準(zhǔn)備進(jìn)行Ⅲ期手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1擴(kuò)張器注水期間的護(hù)理：注意保持?jǐn)U張皮膚的清潔。擴(kuò)張壺埋置在頭頂部的頭發(fā)中，注水后1天內(nèi)不要洗浴，以免污水污染擴(kuò)張壺。夏季防止蚊蟲(chóng)叮咬，冬季防止凍傷。如果擴(kuò)張皮膚出現(xiàn)干裂的時(shí)候，應(yīng)用刺激性小的凡士林予以保護(hù)。后期隨著擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)大，每天應(yīng)適當(dāng)臥床休息，預(yù)防因重力作用發(fā)生皮膚血運(yùn)障礙。超量擴(kuò)張時(shí)，巨大的擴(kuò)張器會(huì)遮擋患者的視野，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康教育，防止患者發(fā)生跌倒等意外。飲食方面應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用富含膠原蛋白的食品，促進(jìn)擴(kuò)張皮膚的生長(zhǎng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)因擴(kuò)張器基底部被薄膜包裹無(wú)法超量擴(kuò)張時(shí)，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生在充分注水后向外部擠壓，將擴(kuò)張腔隙擴(kuò)大，之后應(yīng)再次注水，觀察患者30min，待患者無(wú)不良反應(yīng)后再讓其離開(kāi)。平時(shí)教會(huì)患者像揉面團(tuán)一樣對(duì)擴(kuò)張皮膚進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)超量擴(kuò)張。超量擴(kuò)張導(dǎo)致個(gè)別患者出現(xiàn)擴(kuò)張器內(nèi)滲現(xiàn)象，囑患者當(dāng)擴(kuò)張器出現(xiàn)突然變軟及擴(kuò)張皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象時(shí)及時(shí)來(lái)院就診。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1皮膚準(zhǔn)備：0.5%碘伏洗頭，重點(diǎn)洗滌擴(kuò)張器周圍的部位，之后用清水沖洗，晾干后戴上一次性帽子。注意保護(hù)眼睛，藥物勿入眼中。用肥皂清洗面部瘢痕，增生性瘢痕的隱蔽處用汽油反復(fù)清洗干凈。成年男性刮凈胡須，因瘢痕不易刮除的用眼科剪剪去，注意勿刮破。術(shù)晨用肥皂清洗面部，勿涂面霜。

2.2.2完善術(shù)前準(zhǔn)備：除免疫、血常規(guī)、生化、胸透、心電圖、尿常規(guī)、術(shù)前照相之外，協(xié)助醫(yī)生探測(cè)雙側(cè)顳淺動(dòng)脈。測(cè)量前洗浴，探測(cè)后用1%甲紫作標(biāo)記，2%碘酊固定。

2.2.3心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)。大多數(shù)男性患者對(duì)術(shù)后移植皮瓣上留有毛發(fā)但與正常胡須位置不完全符合表示擔(dān)憂，女性患者更是憂心忡忡。做好術(shù)前告知，皮瓣上的毛發(fā)可在術(shù)后3～6個(gè)月通過(guò)激光手術(shù)予以去除和矯正。Ⅱ期手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)面部?jī)蓚?cè)術(shù)區(qū)會(huì)有氣味，需多次換藥，讓患者作好心理準(zhǔn)備。消減患者緊張焦慮的情緒，積極配合治療和護(hù)理。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位護(hù)理：Ⅱ期手術(shù)采用全身麻醉。術(shù)后去枕平臥6h，頭部只允許稍微向左右偏斜，避免壓迫兩側(cè)蒂部導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙。對(duì)小兒患者更應(yīng)注意看護(hù)。在腋窩下軀干兩側(cè)放置蕎麥皮硬枕，幫助固定體位。頸部手術(shù)后要注意術(shù)區(qū)相對(duì)制動(dòng)，預(yù)防活動(dòng)性出血的發(fā)生。

2.3.2密切觀察術(shù)區(qū)出血情況：術(shù)后頭部下面墊一次性看護(hù)墊。因?yàn)榈冖蚱谑中g(shù)后皮瓣蒂部術(shù)區(qū)留有未封閉的創(chuàng)面，敷料包扎后早期局部有少量滲血。如果損傷小動(dòng)脈，或局麻藥中腎上腺素的影響而術(shù)后出現(xiàn)反跳性出血，則量較大。注意觀察面部?jī)蓚?cè)術(shù)區(qū)的滲血情況，在滲血的地方外層敷料上用筆劃記號(hào)，動(dòng)態(tài)密切地觀察，發(fā)現(xiàn)滲血量大，速度快則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血量較多，及時(shí)通知醫(yī)生給予適當(dāng)加壓包扎，注射用血凝酶2ku靜脈入壺及酚璜乙胺2g靜滴后好轉(zhuǎn)。

2.3.3注意觀察皮瓣血運(yùn)：術(shù)后觀察遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)Q1h，著重觀察皮瓣的顏色、軟硬度和溫度，皮瓣的動(dòng)脈供血不足時(shí)，表現(xiàn)為組織蒼白色；靜脈回流遲緩時(shí)，皮瓣由紫紅色逐漸向青紫色發(fā)展，多發(fā)生在皮瓣的遠(yuǎn)端。特別注意觀察皮瓣蒂部的張力變化，避免因蒂部血運(yùn)障礙影響遠(yuǎn)端皮瓣的成活。因?yàn)槠ぐ晟蠋в忻l(fā)，觀察皮瓣血運(yùn)時(shí)可用手電查看。術(shù)后第3天改為觀察皮瓣血運(yùn)Q4h。

2.3.4預(yù)防感染：注意保持術(shù)區(qū)的清潔。暴露傷口的滲血應(yīng)用3%雙氧水及時(shí)清潔干凈，注意觀察蒂部術(shù)區(qū)敷料的滲出及氣味，滲出較多或敷料氣味濃需換藥。患者進(jìn)食時(shí)注意不要污染術(shù)區(qū)及敷料。遵醫(yī)囑輸入抗生素5天預(yù)防感染。密切觀察生命體征。本組患者中有10例患者體溫超過(guò)37.5℃，有2例患者體溫達(dá)到38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或口服降溫藥。本組患者無(wú)1例發(fā)生感染。

2.3.5疼痛護(hù)理：根據(jù)言語(yǔ)描述法（verbal rating scales，VRS）[2]，本組42例患者中，31例患者為Ⅱ級(jí)疼痛（疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾），9例患者為Ⅰ級(jí)疼痛（有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)影響），2例Ⅲ級(jí)疼痛（疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥）。需要注意的是本組患者中有29例患者主訴太陽(yáng)穴牽拉樣疼痛，這與手術(shù)部位有關(guān)。詢問(wèn)患者的感受，給予患者必要的解釋。給患者創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，教會(huì)患者以聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕疼痛，對(duì)于幼兒應(yīng)多給予鼓勵(lì)。創(chuàng)建舒適的休養(yǎng)環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.3.6飲食護(hù)理：因術(shù)區(qū)靠近口唇，給予患者高蛋白、高維生素流食，通過(guò)使用20ml注射器接軟管給患者喂食（口腔管飼），可保持術(shù)區(qū)清潔，減少患者的口唇活動(dòng)，有利于手術(shù)區(qū)的康復(fù)。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1定期換藥：出院后每隔3～5天雙側(cè)蒂部換藥，當(dāng)患者感覺(jué)蒂部術(shù)區(qū)氣味難以忍受時(shí)，隨時(shí)換藥。

2.4.2心理指導(dǎo)：應(yīng)用額部超量擴(kuò)張皮瓣帶雙側(cè)顳淺血管蒂修復(fù)大面積面頸部瘢痕的手術(shù)效果良好，因?qū)ζ湫蜗蟮母挠^較大，患者在紗布去除后會(huì)發(fā)生自我形象紊亂。本組患者均認(rèn)為手術(shù)很成功，其中39例患者認(rèn)為不是自己了。因此，我們需要對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，預(yù)見(jiàn)手術(shù)的效果，逐步接受新的形象。

2.4.3進(jìn)行蒂部遠(yuǎn)端的血運(yùn)鍛煉：用橡皮筋或細(xì)乳膠管，套在皮管的遠(yuǎn)端，可用紗布做均勻襯墊，拉緊橡皮筋，訓(xùn)練時(shí)間由5min逐漸增加至1h。

2.4.4周后再次入院進(jìn)行Ⅲ期手術(shù)。

3 討論

額部皮瓣是整形外科古老而傳統(tǒng)的皮瓣供區(qū)之一，早已用于全鼻再造及面部小面積缺損的修復(fù)。采用跨中線額部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行面頸部缺損的修復(fù)，不僅可以提供高質(zhì)量的皮膚軟組織，而且很好地保留了供區(qū)的形態(tài)和功能[3]，在保證額顳部供區(qū)外觀不受明顯影響的前提下，達(dá)到1/3以上的面部修復(fù)面積，尤其對(duì)于男性頦部、口周瘢痕的修復(fù)可同時(shí)提供胡須再造，與以往其它方法相比有著非常大的優(yōu)勢(shì)。唯療程長(zhǎng)且其間四周蒂部創(chuàng)面暴露、滲出較多給患者的生活和心理造成比較大的影響。從護(hù)理的角度，注意術(shù)前術(shù)后頭面部的清潔，創(chuàng)面滲出量的仔細(xì)觀察，嚴(yán)格飲食要求和傷口清潔護(hù)理，可以很大程度上減少患者的痛苦，減輕患者的負(fù)擔(dān)，為醫(yī)生的工作創(chuàng)造方便條件。同時(shí)，向患者做耐心的解釋和宣教，爭(zhēng)取患者最大程度上的理解和配合，能夠有效地增加依從性，從而為手術(shù)治療的成功和順利進(jìn)行提供保障。

[參考文獻(xiàn)]

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