我院小兒外科于2002年11月～2011年2月， 在微小切口治療小兒腹股溝疝的基礎(chǔ)上[1]， 用微小切口治療小兒鞘膜積液， 取得了較好的美學(xué)和臨床效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例721例， 均為男性， 年齡1～6歲（平均3.2歲）。雙側(cè)鞘膜積液130例，單側(cè)591例，其中右側(cè)451例，左側(cè)270例?；純壕鶠楦构蓽匣蜿幠夷[物，質(zhì)韌，邊界清楚，可捫及上極，擠壓腫物不消失，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。B超檢查提示囊性腫物，邊界清楚。

1.2 方法：采用氯胺酮靜脈麻醉加1%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外上方，相當(dāng)于腹股溝管外環(huán)皮膚投影處，沿腹橫紋切開(kāi)長(zhǎng)約0.5～0.8cm橫行切口（圖1），鈍性分離皮下組織至外環(huán)口下方。提起提睪?。ù颂幹挥胁G提肌才能提出切口上方，并且有明顯的肌纖維組織）。在精索的前內(nèi)側(cè)打開(kāi)精索外筋膜，鈍性分開(kāi)提睪肌，見(jiàn)到白色鞘突管（圖2），將其與精索分離后切斷，（一般不切開(kāi)鞘突管，完整鞘突管較結(jié)實(shí)，游離時(shí)不易撕破）。近端分離至頸部，高位結(jié)扎（圖3）。結(jié)束手術(shù)，切口不需要縫合，無(wú)菌粘貼貼對(duì)合即可（圖4）。

1.3 結(jié)果：全部病例均使用微小切口完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，本組721例治愈，治愈率99.7%（719/721）。手術(shù)時(shí)間5～10min。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后可正常進(jìn)食，術(shù)后6h下床活動(dòng)，術(shù)后2～3天出院，全部病例術(shù)后均未使用抗生素，無(wú)切口感染現(xiàn)象及愈合不良情況發(fā)生。全部病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為1月、6月、1年。2例在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0.3%。其余患兒癥狀消失，陰囊、睪丸與正常小兒相比無(wú)異常，無(wú)睪丸發(fā)育異常，切口瘢痕微小。

2 討論

小兒鞘膜積液是小兒外科的常見(jiàn)病。由于鞘狀突閉合不全，使得鞘膜囊內(nèi)的液體多于正常。1歲以內(nèi)小兒鞘膜積液，有自行消退的可能，可不急于手術(shù)；但如果張力較高，可能影響睪丸血液循環(huán)，導(dǎo)致睪丸萎縮，應(yīng)行手術(shù)治療[2]。鞘膜囊（腔）與腹腔之間均存在未閉鞘突管，而不是纖維索與腹腔相通，位于精索前內(nèi)側(cè)，為一透明薄膜，管徑粗細(xì)不一，一般2mm左右，粗的約5mm，極少超過(guò)10mm。小兒鞘膜積液傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要打開(kāi)腹股溝管，于精索旁找到鞘突管，行高位結(jié)扎[3]。由于在腹外斜肌腱膜深面，有2條呈平行的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)位于腹內(nèi)斜肌上，二者纖維可相互交叉相連，有時(shí)成為一條神經(jīng)，小兒由于發(fā)育不完全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不是很清楚，術(shù)中容易損傷以上神經(jīng)。另外，精索旁有蔓狀靜脈縱在其前外側(cè)，輸精管和動(dòng)脈在其內(nèi)，提睪肌在其四周，且鞘突管管道細(xì)小，管壁很薄， 尋找困難。由于小兒腹壁薄弱，腹股溝管短淺，組織彈性好，于外環(huán)處解剖出鞘狀突，均可分離至內(nèi)環(huán)口，行高位結(jié)扎，而無(wú)須解剖腹股溝管[4]。另腹股溝外環(huán)口位置固定，體表容易定位，局部組織彈性好，切開(kāi)多可準(zhǔn)確定位精索上方，采用微小切口能夠準(zhǔn)確找到鞘狀突，基于以上理論基礎(chǔ)，采用微小切口行鞘狀突高位結(jié)扎，均能完成手術(shù)。本組病例治愈率99.7%，有2例復(fù)發(fā)，均為早期開(kāi)始微小切口時(shí)的病例，后行復(fù)發(fā)修補(bǔ)時(shí)，1例未找到上次殘留的縫線，估計(jì)為縫線脫落所致。另1例為鞘突管結(jié)扎不完全，故術(shù)中鞘突管不明顯，可行精索裸化，必要時(shí)行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。采用微小切口治療小兒鞘膜積液除具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)外，因切口微小而且位于腹橫紋處，術(shù)后美容效果良好。另外因毋須破壞腹股溝管區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，可避免因精索血管和腹股溝神經(jīng)損傷而導(dǎo)致缺血性睪丸炎發(fā)生。該手術(shù)方式對(duì)器械無(wú)特殊要求，手術(shù)美容效果與腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)基本相同，且住院費(fèi)用低，易于在基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳宏雄，徐泉，劉國(guó)鋒，等.微創(chuàng)切口治療小兒腹股溝斜疝[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué).2007，16（8）：1072-1072.

[2]王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人衛(wèi)出版社，2000：893-966. [3]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：227-229.

[4]謝兵.小橫切口經(jīng)外環(huán)途徑在治療小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，28（4）：290-291.