[摘要]目的：探討利用耳前鄰近皮瓣與顳區(qū)鄰近皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)顳部皮膚缺損的方法。方法：根據(jù)患者顳部皮膚腫物的大小，設(shè)計(jì)患側(cè)耳前方皮下蒂皮瓣的切取范圍并將切口線設(shè)計(jì)在耳前皺襞上。在顳部腫物外緣向耳上方延長切口線約為皮膚腫物直徑的4倍，設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣。2個(gè)皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，修復(fù)顳部較大面積皮膚缺損。供區(qū)直接縫合。結(jié)果：共施行此類手術(shù)12例，患側(cè)皮膚缺損修復(fù)滿意 ，切口線相對(duì)隱蔽，面部器官形態(tài)功能均未受到影響，供區(qū)頭發(fā)自然生長，瘢痕不明顯。結(jié)論：利用皮下蒂皮瓣與旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合修復(fù)顳部較大面積皮膚缺損，輔助切口少且切口隱蔽，同時(shí)皮瓣轉(zhuǎn)移后自然平滑過渡，創(chuàng)面修復(fù)滿意，無需植皮，瘢痕不明顯。

[關(guān)鍵詞]顳部皮膚缺損；皮下蒂皮瓣；旋轉(zhuǎn)皮瓣；聯(lián)合修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0113-02

Temporal joint application of subcutaneous pedicle flap and rotational flap in the repair of skin defect

CHEN Dong-lai，LIU Zhi-gang，YANG Yan- yan，LUO Peng，LU Run- peng，LI Hong- ling，YANG Feng- hui

（Department of Dermatology and Plastic Surgery，Tianjin Dongli Hospital，Tianjin 300300，China）

Abstract： Objective To explore the usage of ear adjacent flap and the temporal region of the adjacent flap for the repair of skin defect， a combined application. Methods According to the sizes of temporal skin tumors of the patients，different designs with inclined anterior subcutaneous pedicle flap of chipped range have to be made as well as the cut line design in ear before the plica. In the temporal tumor outer ear to extend the incision line ， the diameter should be 4 times of the skin tumor. The design of rotational flap， two flaps combined application for repairing temporal a large skin defect has been proved a success in direct suture zone. Results 12 cases of such surgery， suffering from side skin defect have been repaired in good condition， incision line relative concealed， facial organ shape functions are not affected， the hair grows naturally ， the scars are not obvious. Conclusion The method of subcutaneous pedicle flap and rotational flap joint application for the repair of temporal a large skin defect shows auxiliary incision and less incision hidden， natural smooth transition after flap transfer，wounds healed in good condition with no obvious scars.

Key words：temporal skin defect； subcutaneous pedicle flap； rotational flap；combined application

顳部是皮膚腫瘤的好發(fā)部位，對(duì)于顳部皮膚腫瘤，術(shù)中既要徹底切除病變組織防止局部腫瘤復(fù)發(fā)，又要維護(hù)顏面正常形態(tài)和功能。對(duì)于切除病變組織后皮膚缺損面積較大難以直接拉攏縫合或直接縫合后會(huì)造成局部變形以及鄰近器官移位，采用局部皮瓣修復(fù)是首選。單一的皮瓣移植，僅適用于面積較小的缺損修復(fù)。對(duì)于較大面積的皮膚腫瘤切除后創(chuàng)面，就應(yīng)該考慮2個(gè)或數(shù)個(gè)皮瓣聯(lián)合應(yīng)用。我科自2004年～2012年收治12例顳部較大腫物患者，利用皮下蒂皮瓣與旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者12例，男7例。女5例，年齡：43～67歲。平均：58歲。均為顳部皮膚腫瘤，其中基底細(xì)胞癌4例，鱗狀上皮細(xì)胞癌1例，脂溢性角化病6例，黑色棘皮瘤1例。病變范圍：3.0cm×3.1cm～3.3cm×4.1cm，應(yīng)用皮下蒂皮瓣與旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合皮瓣修復(fù)皮膚缺損。手術(shù)在局麻下進(jìn)行。

2 手術(shù)方法

2.1 切除病變的范圍及深度：根據(jù)顳部腫物的大小，擴(kuò)大切除病灶，切緣距腫瘤約0.2～0.5cm。切除深度應(yīng)超越腫瘤侵犯層次至正常組織層次。術(shù)中送冰凍切片，根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍及深度。

2.2設(shè)計(jì)皮瓣：根據(jù)顳部腫物切除后的皮膚缺損面積大小，設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣。先設(shè)計(jì)耳前皮下蒂皮瓣，再行顳部向上切口線延長至耳后，長度約為擬修復(fù)創(chuàng)面直徑的4倍，此皮瓣為旋轉(zhuǎn)皮瓣。

2.3切取皮瓣：①沿耳前顳部皮膚缺損處切取皮下蒂皮瓣[1]，該皮瓣呈“△”形，三角形的底邊靠近皮損處。于三角形兩腰切開皮膚至皮下層，向下外方向潛行分離皮下組織，使皮膚與皮下組織分離，形成側(cè)方蒂，以剪刀自三角形底邊皮下層向三角形頂端穿出，將皮下組織蒂的中央部分分離，而保留蒂的兩側(cè)部分，形成雙蒂皮瓣，增加皮瓣的可移動(dòng)性，將皮瓣向皮膚缺損側(cè)推進(jìn)，覆蓋部分約1/3或1/2創(chuàng)面。潛行分離供皮瓣區(qū)創(chuàng)口周圍皮下組織后，直接拉攏縫合供區(qū)皮膚；②沿旋轉(zhuǎn)皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下層至帽狀腱膜深層，充分分離，掀起皮瓣，仔細(xì)止血，將皮瓣旋轉(zhuǎn)后與顳部“△”形的皮下蒂皮瓣對(duì)接吻合平整，覆蓋殘余創(chuàng)面，供區(qū)皮膚分層間斷縫合。切口置橡皮引流條2～3根，加壓包扎傷口。

3 結(jié)果

3.1 本組12例術(shù)后皮瓣全部成活，局部組織器官無變形，術(shù)后隨訪超出6個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)，局部禿發(fā)不明顯，瘢痕不明顯且較為隱蔽。

3.2 典型病例：患者，男性，67歲。右側(cè)顳部腫物，面積：3.9cm×3.1cm，高0.25cm，黑褐色，粗糙，顏色不均，邊界不清（圖1）。術(shù)中距皮損邊緣約0.5cm垂直切開皮膚，達(dá)皮下淺筋膜層，完整切除病損（圖2）。術(shù)中冰凍切片顯示：基底細(xì)胞癌，周邊及基底部未見腫瘤殘余。顳部皮膚缺損約4.4cm×3.6cm大小。設(shè)計(jì)耳前皮下蒂皮瓣及耳上旋轉(zhuǎn)皮瓣，使兩皮瓣對(duì)接吻合修復(fù)創(chuàng)面（圖3～5）。術(shù)后1月可見瘢痕隱蔽，毛發(fā)生長滿意（圖6）。

4 討論

4.1 局部皮瓣由于在色澤、質(zhì)地、厚度、等方面與受區(qū)最為接近，在面部皮膚缺損修復(fù)中廣泛應(yīng)用。利用局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，具有局部器官較少移位，顏色接近，易于成活等優(yōu)點(diǎn)。修復(fù)顳部較大面積皮膚缺損，可供取的局部皮瓣區(qū)域較小，僅使用一個(gè)皮瓣很難完成修復(fù)，需要應(yīng)用聯(lián)合皮瓣才能獲得滿意的面部美學(xué)效果。設(shè)計(jì)顳部缺損修復(fù)的皮瓣尤為重要，既修復(fù)創(chuàng)面又不影響眼外眥以及面頰部的形態(tài)。單個(gè)皮下蒂皮瓣[2]、Burow's楔形皮瓣聯(lián)合A-T皮瓣[3]、雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣[4]、植皮[5]及人工脫細(xì)胞異體真皮移植等介紹的方法均有優(yōu)缺點(diǎn)[6]。

4.2 本組切除顳部皮膚腫物后皮膚缺損面積較大，需要應(yīng)用聯(lián)合皮瓣修復(fù)。設(shè)計(jì)上下兩個(gè)皮下蒂皮瓣，由于頭皮部及顳區(qū)皮瓣質(zhì)地較韌，移動(dòng)度較小，張力最大處均在皮瓣對(duì)接處，難以修復(fù)較大創(chuàng)面，切取顴部及面下部局部皮瓣轉(zhuǎn)移后，皮瓣的瘢痕較為明顯，患者難以接受。故最佳方案便是耳前皮下蒂皮瓣與頭皮旋轉(zhuǎn)皮瓣的聯(lián)合應(yīng)用。張力在耳后，切口隱蔽，血供良好，皮瓣易于成活。

4.3 “風(fēng)箏”皮瓣是一種局部皮瓣，由一塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構(gòu)成，皮瓣的血運(yùn)由皮下組織蒂供應(yīng)。蒂中不含知名動(dòng)脈，皮瓣的移動(dòng)能力取決于皮下組織蒂的牽伸性和松動(dòng)性。皮瓣修復(fù)缺損后，遺留之切口瘢痕線象一個(gè)三角形風(fēng)箏拖著一條尾巴，故名“風(fēng)箏”皮瓣[7]。Thomas J.等均曾有報(bào)道[8]。此皮瓣具有轉(zhuǎn)移時(shí)不再切除缺損附近的正常組織，血運(yùn)可靠，皮膚質(zhì)地與周圍正常皮膚色澤相近，切口愈合后主要瘢痕線與缺損附近皮紋方向一致，因?yàn)槠ぐ晔峭ㄟ^推進(jìn)皮下蒂的方式覆蓋創(chuàng)面的，表面皮膚沒有旋轉(zhuǎn)和扭曲，因此具有皮瓣轉(zhuǎn)移后術(shù)區(qū)較為平整等優(yōu)點(diǎn)。皮下蒂皮瓣可以最大限度的利用耳前面頰部“多余”的松弛皮膚推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面。分離皮下蒂皮瓣中央，保留兩側(cè)，形成雙蒂，增加皮瓣的可移動(dòng)性。注意事項(xiàng)：①應(yīng)用皮下蒂皮瓣修復(fù)皮膚缺損時(shí)，盡可能以面部假想分割線為設(shè)計(jì)切口，這樣術(shù)后瘢痕較為隱蔽；設(shè)計(jì)單個(gè)皮瓣時(shí)應(yīng)視缺損部位而定，估計(jì)切取皮瓣面積大小可采用手指提捏測(cè)試或倒置皮瓣法，以滿足受區(qū)皮膚缺損之需要且不影響鄰近器官功能為度；②設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)注意避開知名血管和神經(jīng)，本組病例中如避開顳淺血管、面動(dòng)脈和面前靜脈及面神經(jīng)分支等；分離皮下蒂皮瓣時(shí)，盡量減少損傷兩側(cè)皮下蒂組織，皮下組織蒂的中央部分用蚊式鉗或鈍頭剪刀分離，這樣可以避免穿支血管的損傷，確保雙蒂皮瓣之血運(yùn)；③修復(fù)顳部皮膚缺損時(shí)，若顳部皮下組織蒂移行幅度較小，可離斷部分SMAS筋膜以增大皮瓣游離度，形成皮下蒂-SMAS筋膜瓣，以減小皮瓣張力。必要時(shí)將SMAS筋膜瓣雙重懸吊，以減少皮下蒂皮瓣的張力，將預(yù)制的SMAS筋膜邊緣折疊后，向上，向外，縫合固定。從而減少缺損處皮膚張力，最大限度地推進(jìn)覆蓋部分創(chuàng)面。

4.4對(duì)于旋轉(zhuǎn)皮瓣，其難點(diǎn)在于既要修復(fù)剩余缺損，使其閉合創(chuàng)面，又不能使供區(qū)有太大張力。這就需要在掀起皮瓣后找出張力最大的區(qū)域，可于耳上切口延長線即在皮瓣外側(cè)蒂部作一與皮瓣軸線相垂直的短小減張切口以減小張力，同時(shí)也保證了良好的血運(yùn)。運(yùn)用旋轉(zhuǎn)皮瓣巧妙的將切口隱蔽在發(fā)際線以內(nèi)的頭皮上，而皮瓣修復(fù)缺損后，顳部毛發(fā)基本正常生長，供區(qū)毛發(fā)也未受到明顯影響，術(shù)后外觀滿意。

4.5 皮下蒂皮瓣與旋轉(zhuǎn)皮瓣的對(duì)合既要使創(chuàng)面局部平坦，無隆起，無“貓耳”形成，又要無多余皮膚皺褶?？梢圆扇￠g斷縫合法。即取張力最大處縫一針固定，再依次分層縫合皮瓣，對(duì)合不佳可拆除縫線，重新對(duì)齊縫合。待旋轉(zhuǎn)皮瓣完全覆蓋剩余缺損后，方可縫合供區(qū)。

利用皮下蒂皮瓣與旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合修復(fù)顳部較大面積皮膚缺損，輔助切口少且切口隱蔽，同時(shí)皮瓣轉(zhuǎn)移后自然平滑過渡，創(chuàng)面修復(fù)完好，無需植皮，瘢痕不明顯，值得臨床推廣。

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