足跟部常因燒傷、凍傷、慢性潰瘍等切除后遺留皮膚軟組織缺損，并常伴有肌腱、跟骨、關(guān)節(jié)等外露，是創(chuàng)面修復(fù)外科的難題[1]。自2001年10月～2012年8月，筆者應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)26例足跟部深度創(chuàng)面，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組26例，男18例，女8例。年齡12～76歲，平均32歲。病因：燒（創(chuàng)）傷引起的足跟深度創(chuàng)面10例；凍傷4例；慢性潰瘍12例。創(chuàng)面均位于足跟部，其中，跟骨慢性骨髓炎2例。足跟缺損面積3.8cm×4.0cm～8.5 cm×7.0 cm。感染創(chuàng)面行分泌物培養(yǎng)，清創(chuàng)換藥，充分引流，根據(jù)創(chuàng)面分泌物菌種與藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素控制感染。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)：足底內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝前緣延長(zhǎng)線的交點(diǎn)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)；第一、第二跖骨頭連線的中點(diǎn)與旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)相連做為皮瓣的軸心線。皮瓣在跖筋膜下肌膜表面切取，切取范圍在軸心線兩側(cè)的足弓部。皮瓣形狀與創(chuàng)面相似，并比創(chuàng)面稍大，使皮瓣轉(zhuǎn)移后能無張力縫合。

1.2.2 創(chuàng)面處理：將創(chuàng)面壞死組織及周圍感染、水腫的皮膚及組織、瘢痕組織、肉芽組織、死骨、竇道徹底切除，電凝徹底止血。3%雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面3遍。

1.2.3皮瓣切?。阂罁?jù)皮瓣設(shè)計(jì)線，先切開皮瓣遠(yuǎn)端的皮膚和跖筋膜，在踇展肌和趾短屈肌間找到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支。隨后切開皮瓣的兩側(cè)，于跖筋膜下肌膜表面分離，將踇展肌和趾短屈肌分別向兩側(cè)牽開，將動(dòng)靜脈血管束從肌間隙中分離出來，由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣，最后切開皮瓣蒂部，形成足底內(nèi)側(cè)皮瓣。常規(guī)明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下置1～2枚引流片。供瓣區(qū)移植厚中厚皮片，打包固定。術(shù)后使用敏感抗生素。

2 結(jié)果

26例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期封閉。隨訪6個(gè)月～3年，平均6.8個(gè)月，皮瓣色澤正常，質(zhì)地較正常足跟柔軟、耐磨、外形滿意。供區(qū)移植皮片成活良好，無水皰、破潰。

某女，76歲，雙手雙足凍傷，行截指（趾）術(shù)，左足清創(chuàng)后跟骨、跟腱外露，咬除壞死跟骨及跟腱，創(chuàng)面大小為7cm×6cm，即刻行足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣大小約8.5 cm×7.0 cm。術(shù)后皮瓣成活良好，14天拆線出院。術(shù)后隨訪半年，皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤接近周圍皮膚，外形滿意（見圖1～3）。

3 討論

3.1 足底內(nèi)側(cè)皮瓣血供特點(diǎn)：足底內(nèi)側(cè)皮瓣的血供具有多源性，包括跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)踝前動(dòng)脈以及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深、淺支，但足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支及其向足內(nèi)側(cè)區(qū)發(fā)出的皮支是足底內(nèi)側(cè)皮瓣的主要血供來源[2]。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支做為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的直接延續(xù)，在踇展肌與趾短屈肌之間走行，途中發(fā)出許多皮支，這些皮支分布于足底內(nèi)側(cè)緣和跖腱膜表面的皮膚，與足底外側(cè)動(dòng)脈的皮支吻合。因此，皮瓣可以通過多個(gè)吻合支獲得足夠血供。皮瓣的回流靜脈為伴行的2條同名靜脈。

3.2 足跟深度創(chuàng)面的修復(fù)要求：足跟創(chuàng)面大多伴有跟骨、跟腱外露，皮片移植不能修復(fù)或培養(yǎng)肉芽創(chuàng)面植皮修復(fù)，病程長(zhǎng)，愈合后皮片不耐磨，導(dǎo)致破潰復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的皮管、交腿皮瓣等，手術(shù)次數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，又需特殊體位固定，患者難以接受；游離皮瓣能較好的修復(fù)創(chuàng)面，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)設(shè)備要求高，常難以在基層單位實(shí)施。因此，對(duì)足跟創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)符合有感覺、穩(wěn)定性好和外觀滿意3個(gè)基本原則[3]。我們認(rèn)為，足底內(nèi)側(cè)皮瓣處于非負(fù)重區(qū)且部位隱蔽，皮膚質(zhì)地和結(jié)構(gòu)特征與足跟類似，同時(shí)該部位皮瓣移植后仍伴有神經(jīng)支配，具有感覺功能，是修復(fù)足跟軟組織缺損的首選皮瓣，尤其在基層醫(yī)療單位值得推廣。

3.3 足底內(nèi)側(cè)皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：①足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管蒂恒定，解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，不犧牲肢體主要?jiǎng)用}；②足底內(nèi)側(cè)皮瓣屬于典型的以次要部位修復(fù)主要部位，符合“受區(qū)修復(fù)好，供區(qū)破壞損失少，成活可靠，簡(jiǎn)便易行”的原則[4]，皮膚的質(zhì)地、色澤較接近，修復(fù)更加完善；③足底內(nèi)側(cè)皮瓣不僅血液豐富，而且具有柔軟的深筋膜及脂肪組織，缺血耐受性好，比肌皮瓣更能耐受壓迫，有較高的機(jī)械抵抗力[5]，愈合后耐壓；④皮瓣切取時(shí)帶上跖底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支構(gòu)成有感覺的皮瓣轉(zhuǎn)移，使修復(fù)部位耐磨且不臃腫，同時(shí)防止足跟部因感覺障礙導(dǎo)致再損傷[6]；⑤本組2例合并慢性跟骨骨髓炎的創(chuàng)面得以修復(fù)，說明足底內(nèi)側(cè)皮瓣具有抗感染能力，能修復(fù)合并慢性跟骨骨髓炎的創(chuàng)面，與吳世殷的結(jié)果一致[7]。缺點(diǎn)：①足底內(nèi)側(cè)皮瓣面積有一定的局限性。對(duì)于較大面積的缺損，需選擇其它皮瓣修復(fù)；②供區(qū)不能直接縫合，需植皮方能封閉創(chuàng)面，且偶有神經(jīng)瘤形成。

3.4 操作注意事項(xiàng)：①為防止足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈切斷后前足出現(xiàn)血運(yùn)障礙，術(shù)前應(yīng)通過多普勒超聲證實(shí)脛前動(dòng)脈和足背動(dòng)脈無損傷；②清創(chuàng)是手術(shù)成功的基本條件，術(shù)中要徹底清創(chuàng)，開放病灶基底部，清除肉芽組織、死骨，修平骨性突起及竇道，使皮瓣有一個(gè)健康的基床；③足底內(nèi)側(cè)皮瓣具有感覺功能，在皮瓣切取過程中對(duì)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支應(yīng)妥善保護(hù)；④由于筋膜蒂皮瓣的蒂部較寬，轉(zhuǎn)移后隧道處皮膚張力較大，易對(duì)蒂部產(chǎn)生壓力，導(dǎo)致靜脈回流障礙。筆者建議蒂部保留1cm寬皮膚并采用開放性隧道，適當(dāng)游離隧道兩側(cè)皮下組織，盡量使隧道寬敞；⑤術(shù)后預(yù)防腫脹、及時(shí)拆線減張也是皮瓣成活的關(guān)鍵因素之一[8]。

[參考文獻(xiàn)]

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