[摘要]目的：本文通過(guò)介紹持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)的有效結(jié)合及臨床應(yīng)用、效果分析和注意事項(xiàng)，為復(fù)雜感染創(chuàng)面的治療尋求簡(jiǎn)單、快速、有效的方法。方法：通過(guò)回顧性分析我科22例復(fù)雜感染創(chuàng)面的治療，總結(jié)持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)在感染伴軟組織缺損修復(fù)與重建的臨床特點(diǎn)。結(jié)果：22例治療 取得了與傳統(tǒng)方法及單純負(fù)壓引流技術(shù)治療復(fù)雜感染創(chuàng)面無(wú)法達(dá)到的優(yōu)良效果。結(jié)論：持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)的改進(jìn)，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于掌握，在感染復(fù)雜創(chuàng)面治療中的療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)；感染性復(fù)雜創(chuàng)面；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）03-0331-04

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言，VSD技術(shù)的應(yīng)用為治療難愈性及復(fù)雜創(chuàng)面提供了一種新的手段，在治療各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面中雖取得了明顯效果，但在嚴(yán)重感染創(chuàng)面治療中仍存在不足之處。我科自2009年1月至2011年2月使用VSD負(fù)壓封閉引流，結(jié)合持續(xù)沖洗技術(shù)治療感染不愈及骨外露合并軟組織缺損22例，取得了良好效果，現(xiàn)將臨床應(yīng)用觀察及體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：自2009年1月至2011年2月我科使用負(fù)壓封閉引流-持續(xù)沖洗技術(shù)治療創(chuàng)面感染患者22例，年齡16～69歲，男性17例，女性5例，其中骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口不愈14例，慢性骨髓炎5例，外傷性軟組織缺損傷口不愈3例，病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)14月，均在外院或其他科室經(jīng)過(guò)反復(fù)換藥和手術(shù)未能封閉創(chuàng)面，經(jīng)我科使用該方法治療均達(dá)到傷口愈合，療效滿意。

1.2使用方法：①麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)，徹底切除壞死感染組織，創(chuàng)面用1.5%雙氧水，0.9%氯化鈉注射液，0.1%苯扎溴銨溶液沖洗；②將VSD敷料按創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪并貼敷于創(chuàng)面，取一根輸血器剪去頭皮針針頭，根據(jù)創(chuàng)面的大小將頭皮針管兩側(cè)制作合適的側(cè)孔，放在VSD敷料下的創(chuàng)面深處，供術(shù)后沖洗用；③使用無(wú)菌紗布擦干周圍皮膚，用生物半透膜封閉整個(gè)創(chuàng)面和VSD敷料；④連接中心負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引，調(diào)節(jié)最佳負(fù)壓吸引狀態(tài)，使VSD敷料以及薄膜明顯癟陷，負(fù)壓大小一般在100～200mmHg；⑤沖洗液首先選用0.9%氯化鈉注射液，每天2 500～3 500ml。待引流液清淡后使用0.9%氯化鈉注射液500ml，加慶大霉素20萬(wàn)U和甲硝唑溶液250ml交替，速度按8～10滴/min，部分病例根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇莫匹羅星溶液或利福平溶液進(jìn)行沖洗。嚴(yán)重感染者還可選用0.125%碘伏溶液沖洗；⑥持續(xù)沖洗6～8天后停止，繼續(xù)負(fù)壓吸引2～3天進(jìn)行二期手術(shù)，行皮瓣移植或皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.3細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：本組有15例患者入院后送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，方法用滅菌的棉拭子取創(chuàng)面分泌物接種于細(xì)菌培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)2例，表皮葡萄球1例，大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌1例，銅綠假單胞菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，硝酸鹽陰性不動(dòng)桿菌1例，厭氧菌2例，經(jīng)持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)治療后再次送培養(yǎng)，結(jié)果只有2例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，與術(shù)前培養(yǎng)非同一細(xì)菌。

1.4 治療結(jié)果，本組22例使用VSD持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)9～10天，創(chuàng)面感染得到良好控制，軟組織肉芽生長(zhǎng)新鮮，骨折端未見(jiàn)分泌物。22例患者中，行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移7例，軸型皮瓣轉(zhuǎn)移7例，隨意皮瓣轉(zhuǎn)移2例，單純皮片移植4例，皮瓣聯(lián)合皮片游離移植修復(fù)2例。術(shù)后傷口均愈合良好，最長(zhǎng)隨訪18月，最短隨訪3月，創(chuàng)面未見(jiàn)復(fù)發(fā)，骨折得到愈合。

2 討論

2.1引流是外科處理創(chuàng)面的基本手段，是外科治療不可缺少的組成部分。既往的治療方法是通過(guò)換藥對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流，以排出創(chuàng)面壞死組織、分泌物、膿液等，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。但這些方法往往效果不盡人意，如不能達(dá)到有效地引流、引流管易于堵塞、引流區(qū)和外界呈開放或半開放狀態(tài)，增加了創(chuàng)面的感染機(jī)會(huì)，使感染性創(chuàng)面的治療難以獲得徹底治愈。1992年德國(guó)創(chuàng)傷外科fleischman博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)，用于治療四肢創(chuàng)面軟組織感染[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用，則解決了以往治療的不足，為創(chuàng)面處理增加了新的手段[2-3]。作者在近年來(lái)迅速發(fā)展的負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，將臨床上常用的清創(chuàng)、負(fù)壓引流、持續(xù)沖洗、局部用藥、皮瓣或皮片移植有機(jī)地結(jié)合在一起，形成了感染性創(chuàng)面封閉的序貫治療法。清創(chuàng)手術(shù)可以清除大量的壞死組織，包括老化的肉芽組織和纖維板組織，使各類復(fù)雜創(chuàng)面變?yōu)橄鄬?duì)新鮮的外科創(chuàng)面，負(fù)壓裝置下將沖洗管放于創(chuàng)面基底深部，通過(guò)液體的持續(xù)機(jī)械性沖洗作用，可以清除創(chuàng)面殘留的變性壞死組織及分泌物和滲出液中的細(xì)菌，以便徹底控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。

2.2負(fù)壓治療技術(shù)能使終末動(dòng)脈擴(kuò)張，提高局部組織氧分壓，降低炎性因子及分解酶含量，加快細(xì)胞有絲分裂，減輕組織第三間隙水腫，提高免疫細(xì)胞活性，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)等，因此在負(fù)壓作用下，創(chuàng)面感染及炎性反應(yīng)減輕，肉芽組織生長(zhǎng)迅速，外露的骨骼或肌腱面積可逐漸縮小，創(chuàng)面周圍開始上皮化[5-7]。以上良好的創(chuàng)面條件有效地提高了創(chuàng)面修復(fù)的成功率，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。過(guò)去筆者對(duì)感染性創(chuàng)面的治療，雖然術(shù)前抗生素濕敷，多次換藥后進(jìn)行皮瓣修復(fù)，往往因?yàn)閯?chuàng)基感染沒(méi)有得到有效控制，數(shù)十天甚至病人出院后皮瓣邊緣再次破潰，分泌物溢出，患者不得不返回醫(yī)院進(jìn)行治療。VSD技術(shù)的應(yīng)用，雖然使創(chuàng)面被透明膜完全封閉，阻止了外來(lái)菌的入侵，增加了局部血供，為創(chuàng)面提供了吞噬細(xì)胞和抗體成分，有利于發(fā)揮血液系統(tǒng)的防御功能和免疫監(jiān)視作用，能夠高效、持續(xù)、全面的引流，減輕組織水腫，清除可能存在的壞死組織和創(chuàng)面滲液，引流各種炎性介質(zhì)、毒素，利于創(chuàng)面愈合，但在嚴(yán)重感染性創(chuàng)面治療中仍存在著不能徹底有效控制感染的不足。持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)應(yīng)用后，沖洗液相當(dāng)于局部用藥，可以減少全身抗生素使用的不足，短時(shí)間在創(chuàng)面基底部達(dá)到極高的有效殺菌濃度，對(duì)嚴(yán)重感染性復(fù)雜創(chuàng)面充分發(fā)揮作用，相對(duì)全身用藥而言，沖洗過(guò)程中僅有非常少量的藥物循環(huán)到肝腎等臟器，副作用極少，既能達(dá)到有效控制感染，又減少全身抗生素的使用時(shí)間和劑量，避免細(xì)菌耐藥的發(fā)生。常用的慶大霉素，甲硝唑能有效控制陰性桿菌感染，對(duì)球菌感染應(yīng)選用莫匹羅星溶液進(jìn)行沖洗。通過(guò)22例患者的臨床應(yīng)用，筆者體會(huì)到在感染創(chuàng)面的治療中，采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流-沖洗技術(shù)才是目前徹底、有效控制感染的有效方法。

2.3本組病例大部分是開放性骨折，由于早期處理不夠重視或醫(yī)療技術(shù)不過(guò)關(guān)，如清創(chuàng)不徹底、強(qiáng)行一期閉合傷口或不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大手術(shù)范圍進(jìn)行內(nèi)固定而致術(shù)后傷口不愈。筆者將創(chuàng)面封閉負(fù)壓持續(xù)引流和沖洗技術(shù)有機(jī)的結(jié)合在一起，一方面充分發(fā)揮負(fù)壓引流技術(shù)的作用，另一方面抗生素持續(xù)對(duì)創(chuàng)面發(fā)揮作用，起到殺菌清潔創(chuàng)面的目的。本組有5例慢性骨髓炎患者，加用0.125%碘伏進(jìn)行沖洗，取得了良好的治療效果。碘伏性質(zhì)穩(wěn)定殺菌譜廣，高效無(wú)毒，能殺滅各種致病微生物，對(duì)傷口、粘膜無(wú)刺激性，該方法克服了以往治療慢性骨髓炎術(shù)后易復(fù)發(fā)的不足。另有2例根據(jù)藥敏結(jié)果選用莫匹羅星軟膏配置成0.5%溶液進(jìn)行沖洗，治療金黃色葡萄球菌感染，取得良好效果。本組15例患者創(chuàng)面術(shù)前術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也充分證明了該方法的有效，其中有2例沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但培養(yǎng)的細(xì)菌和負(fù)壓沖洗前非同一細(xì)菌，考慮是早期在病房取出負(fù)壓材料過(guò)程中污染所致，后來(lái)筆者均改為在手術(shù)室取出負(fù)壓材料進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陰性結(jié)果證明了該方法的良好效果。雖然筆者應(yīng)用病例有限，但認(rèn)為這一治療方法值得臨床推廣，便于基層醫(yī)院開展。

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[收稿日期]2012-12-15 [修回日期]2013-02-20

編輯/張惠娟