【摘 要】隨著醫(yī)療體制改革的深入，看病難問題已得到有效緩解，其中網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)是有效的解決辦法之一。但目前仍存在網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)利用率偏低，普及率不高的問題，甚至引發(fā)了新的社會(huì)道德問題。本文將從業(yè)務(wù)流程再造理論，排列論和醫(yī)療資源分配理論的角度整合相關(guān)的研究成果，為公立醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)的優(yōu)化提供策略。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；掛號(hào)流程；業(yè)務(wù)再造

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，各大醫(yī)院也逐步形成了“以病人為中心”的服務(wù)理念，在這樣的新環(huán)境中，如何解決“掛號(hào)難，就診難”等醫(yī)患矛盾，成為了醫(yī)院管理者首要解決的問題。掛號(hào)流程作為醫(yī)院門診流程中的核心流程之一，直接影響著醫(yī)院的醫(yī)療秩序與服務(wù)質(zhì)量，是提升醫(yī)院管理水平和社會(huì)聲譽(yù)的重要手段。目前，國內(nèi)外的學(xué)者大多數(shù)從業(yè)務(wù)流程重組理論，資源分配理論和排隊(duì)理論等角度研究門診流程。

1.業(yè)務(wù)流程再造理論

業(yè)務(wù)流程也可看作是商業(yè)流程，是“為特定顧客或市場提供特定產(chǎn)品或服務(wù)而實(shí)施的一系列精心設(shè)計(jì)的活動(dòng)?！倍t(yī)院中的看病流程也可被看作是業(yè)務(wù)流程的一種表現(xiàn)形式。以門診就診為例，可將各個(gè)環(huán)節(jié)劃分為：掛號(hào)-分診-就診-治療-繳費(fèi)-檢查-出院，七個(gè)不同的業(yè)務(wù)內(nèi)容。而患者在整個(gè)流程完成后，其輸出結(jié)果可能不同，個(gè)人價(jià)值有可能獲得增值（痊愈或者正轉(zhuǎn)變），也可能保持原樣或者出現(xiàn)負(fù)轉(zhuǎn)變，比如惡化。因此，如何設(shè)計(jì)和構(gòu)建合理的業(yè)務(wù)流程，以保障整體價(jià)值的提升，是管理者需要思考的問題，也是企業(yè)取得核心競爭力的組織來源。

國外研究門診掛號(hào)方面的研究，大多是從業(yè)務(wù)流程再造的理論和實(shí)踐出發(fā)，研究如何通過科學(xué)有效的方式，安排和分流患者，從而提高患者的滿意度。在國外同樣存在候診時(shí)間長等問題，國外學(xué)者M(jìn)uarray （2003）提出，使用“前置法”對患者進(jìn)行就診分流，并在實(shí)踐中取得了良好的效果。此外，國外學(xué)者基于對患者滿意度的調(diào)研，重新調(diào)整醫(yī)院各部門的工作流程，如美國加州的“Danie Freeman hospital”通過“臨床途徑法”將原有的就診流程標(biāo)準(zhǔn)化，從而實(shí)現(xiàn)了縮短患者就診時(shí)間的目標(biāo)，取得了良好的效果。Stephen L.Walston （1997）指出，美國大約60%的醫(yī)院正在進(jìn)行業(yè)務(wù)重構(gòu)的活動(dòng)。而對于醫(yī)院而言，業(yè)務(wù)重造是指“對醫(yī)院各部門工作過程的調(diào)整，包括重新分配調(diào)整工作流程，工作責(zé)任以及產(chǎn)品的設(shè)計(jì)”。因門診流程是整個(gè)工作流程中，首先為患者提供醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)， 所以大多的醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程重構(gòu)都是從門診流程入手。例如，通過使用基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的“一卡通”，一次性完成，掛號(hào)，分診和交費(fèi)這三個(gè)流程，縮短排隊(duì)時(shí)間。同時(shí)，通過門診醫(yī)生工作站環(huán)節(jié)的設(shè)定，滿足患者對于醫(yī)生的合理選擇，優(yōu)化了就診程序。雖然，美國大部分的醫(yī)院都將流程重構(gòu)應(yīng)用到具體的管理實(shí)踐中，但由于美國的醫(yī)療資源相對于我國而言更為豐富，故大多數(shù)的組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和流程改革對掛號(hào)環(huán)節(jié)的考慮略顯不足，缺乏相應(yīng)的研究成果和豐富的實(shí)踐案例。

在我國，由于“看病難，就診難”等問題大多數(shù)集中在掛號(hào)環(huán)節(jié)，故有部分學(xué)者在該領(lǐng)域取得了一定的研究成果。國內(nèi)學(xué)者劉寶軍（2007）等人，通過比較醫(yī)院門診的掛號(hào)方式的比較研究得出，方便和快捷的掛號(hào)方式將會(huì)逐漸普及，在信息技術(shù)手段發(fā)展迅速的當(dāng)今社會(huì)，人工掛號(hào)因排隊(duì)等候，占用資源過多等原因，將會(huì)逐漸被電腦自動(dòng)掛號(hào)，網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)等先進(jìn)手段所取代，同時(shí)，該學(xué)者也提出，多樣的掛號(hào)方式將會(huì)獲得患者的認(rèn)可和使用，以滿足患者多樣化的需求。而網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，擁有功能多，信息量大，廣覆蓋，可遠(yuǎn)程操作，多線程服務(wù)等優(yōu)勢。并通過與銀行支付系統(tǒng)的整合，直接完成門診掛號(hào)的整個(gè)業(yè)務(wù)流程，相比較電話預(yù)約和手機(jī)短信預(yù)約掛號(hào)手段，更具有優(yōu)勢。

鐵軍，陸龍，董軍（2004），通過304醫(yī)院的急癥接診流程的重組實(shí)踐，進(jìn)行對比研究并得出IT技術(shù)平臺(tái)應(yīng)用后的急癥環(huán)節(jié)的質(zhì)量得到了提高。干預(yù)后，人均就診時(shí)間明顯縮短，而人均醫(yī)生接診時(shí)間有所延長?；颊邼M意度明顯提高。由此可見，IT技術(shù)平臺(tái)的介入，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

張文等人（2011），通過對武警部隊(duì)的某三級(jí)甲等醫(yī)院的6個(gè)月的就診工作量及全國門診預(yù)約掛號(hào)網(wǎng)的預(yù)約患者情況對比分析得知，預(yù)約掛號(hào)作為緩解醫(yī)院掛號(hào)高峰擁擠的手段，有效提高了預(yù)約掛號(hào)率，并有利于醫(yī)療信息的發(fā)布，提高醫(yī)療資源的合理利用率。

2.排隊(duì)論理論

排隊(duì)論理論（Queuing Theory）作為運(yùn)籌學(xué)的一個(gè)分支，運(yùn)用數(shù)學(xué)模型研究系統(tǒng)中存在的隨機(jī)聚散現(xiàn)象和服務(wù)提供過程。在我們生活中，大量存在著排隊(duì)和擁擠的現(xiàn)象，排隊(duì)理論利用數(shù)學(xué)模型以研究排隊(duì)現(xiàn)象的規(guī)律和類型，從而制定相應(yīng)的排隊(duì)規(guī)則以減少擁擠現(xiàn)象出現(xiàn)的概率，提高資源的利用效率。

目前，國外較為經(jīng)典的研究成果大多集中在醫(yī)院病床的分配安置和病床需求量的預(yù)估。如McClain JO（1976）， 綜合運(yùn)用排隊(duì)理論模型和敏感性分析，合理規(guī)劃醫(yī)院病床計(jì)劃。Morriss FH（1978）， 通過收集時(shí)長為1年的新生兒護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)，從而預(yù)估出當(dāng)?shù)氐牡貐^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中特殊護(hù)理病床的需求量。而Mc Manus ML等（2004）則將排隊(duì)論應(yīng)用到城市ICU資源分配的數(shù)據(jù)中，構(gòu)建數(shù)學(xué)模型，從而預(yù)測合理的ICU病床量。

在國內(nèi)，最早在醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用排隊(duì)理論的是學(xué)者楊驊等人（1999），該學(xué)者通過對綜合型醫(yī)院中，急診留觀患者的情況分析，綜合運(yùn)用排隊(duì)論理論，研究得出床位設(shè)置的最佳值。

而現(xiàn)階段，我國的醫(yī)院多采用以集中掛號(hào)為主，預(yù)約掛號(hào)為輔的流程模式。因此，患者掛號(hào)前，通常面臨著兩類不同的業(yè)務(wù)流程選擇。 國內(nèi)學(xué)者常文虎，彭迎春，董斯彬（2005）通過對某醫(yī)院的HIS服務(wù)系統(tǒng)，門診掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)等數(shù)據(jù)的收集，利用排隊(duì)理論的邏輯和模型模擬，分析得出：一方面，候診時(shí)間的縮短可通過增加服務(wù)臺(tái)配置數(shù)量來實(shí)現(xiàn)，即對于集中掛號(hào)的患者，增加其醫(yī)療服務(wù)信息的獲取渠道，另一方面，可通過“開展預(yù)約服務(wù)”提高患者就醫(yī)技巧，使患者到達(dá)時(shí)間間隔均勻化，較少長時(shí)間排隊(duì)的概率，從而提高患者滿意度。由此可見，盡管部分學(xué)者認(rèn)識(shí)到預(yù)約掛號(hào)的重要性和前瞻性，但是在醫(yī)院管理的研究領(lǐng)域內(nèi)，預(yù)約掛號(hào)方面的相關(guān)研究成果還較為少見。

3.醫(yī)療資源分配理論

中共十六屆六中全會(huì)《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》中，將衛(wèi)生、教育，文化等列為基本公共服務(wù)范疇，即最廣范圍需要提供保障的公共服務(wù)。門診醫(yī)療服務(wù)，特別是公立醫(yī)院的門診服務(wù)是稀缺的公共服務(wù)資源，需要通過兼顧公平和效率的原則和手段進(jìn)行合理分配，以滿足社會(huì)對于公共服務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)社會(huì)整體的和諧發(fā)展。衛(wèi)生資源分配是一個(gè)廣泛的話題，盡管國內(nèi)外的衛(wèi)生體制和經(jīng)濟(jì)，社會(huì)發(fā)展情況不同，但是國外學(xué)者關(guān)于衛(wèi)生資源分配的研究成果仍有部分可適用于我國現(xiàn)有的衛(wèi)生系統(tǒng)和管理體制。

外國學(xué)者Williams（1996）認(rèn)為，合理的衛(wèi)生資源分配和利用的方式，是由患者即需求方來決定，何時(shí)、何地接受醫(yī)療服務(wù)，而不是醫(yī)院（醫(yī)療服務(wù)的提供方），同時(shí)，它通過Grossman model驗(yàn)證和分析了該結(jié)論。而以Zweifel （2000）為代表的學(xué)者則認(rèn)為，以患者的選擇權(quán)為先，代表了醫(yī)療服務(wù)的公平性，而醫(yī)生的決定權(quán)，則更能兼顧醫(yī)療服務(wù)分配和使用的效率。醫(yī)生的在治療中的絕對權(quán)威能更有效的合理分配現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)稀缺資源的效益最大化。而學(xué)者Asante（2006）通過對加納的全國性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析認(rèn)為：衛(wèi)生人力資源，資金和捐贈(zèng)者對衛(wèi)生公平性有影響，而不透明的分配制度和管理制度則有礙于衛(wèi)生資源的公平分配。

由以上的國外學(xué)者的研究結(jié)果可見，預(yù)約掛號(hào)的醫(yī)療資源分配方式將醫(yī)療服務(wù)的決定權(quán)交給患者，能最大程度的保障衛(wèi)生資源分配的公平性。而網(wǎng)上預(yù)約的方式增強(qiáng)了患者與醫(yī)生的溝通，有利于形成高效率的醫(yī)療服務(wù)分配方案，提高醫(yī)療服務(wù)第一環(huán)節(jié)的效率，更大程度的挖掘現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源。同時(shí)，信息透明的網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)，能以最大的效率將醫(yī)療服務(wù)分配信息傳遞給患者，從而保證了醫(yī)療服務(wù)分配的制度上的公平。

而國內(nèi)的學(xué)者，更多的是從宏觀層面探討如何測定醫(yī)療服務(wù)分配中的公平和效率，卻缺乏實(shí)際操作的具體措施，微觀層面的研究較少。如學(xué)者宋沈超（2003）等人通過各省1990-1999年醫(yī)生，床位和護(hù)士三者分布的基尼系數(shù)，分析得出，護(hù)士的分布相對缺乏公平性。該研究成果僅從宏觀層面研究了已存在的現(xiàn)象，并未給出具體的改進(jìn)措施。而學(xué)者崔紅華（2007）則從公共醫(yī)療資源的分布，衛(wèi)生人力資源的供給及政府財(cái)政支出等宏觀角度探析，現(xiàn)有醫(yī)療資源分配中的公平和效率問題，以其解決“看病貴，看病難”的問題。該類研究成果多從宏觀或中觀層面提出了改進(jìn)措施和手段，但因其涉及的責(zé)任方和利益相關(guān)者較多，故在實(shí)際操作中更為復(fù)雜，需要的時(shí)間和資源更難以控制。而預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)的研究則從微觀層面，體現(xiàn)和實(shí)踐了醫(yī)療服務(wù)分配的公平和效率兼?zhèn)涞脑瓌t，實(shí)際緩解醫(yī)患矛盾，解決“看病難”的問題。

4.研究啟示

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者多從宏觀和中觀層面對醫(yī)療服務(wù)的分配進(jìn)行研究和探討，并利用經(jīng)濟(jì)模型和數(shù)學(xué)模型進(jìn)行指標(biāo)量化分析，通過具體的數(shù)據(jù)客觀的反映了如何通過流程的改造，合理配備相關(guān)資源等方式解決目前醫(yī)療資源分配不均衡，醫(yī)院內(nèi)“三長一短”等現(xiàn)象，同時(shí)在效率和公平這個(gè)問題上，大多數(shù)學(xué)者都是通過模型分析等方式，定量分析了衛(wèi)生資源分配各項(xiàng)指標(biāo)的測定并肯定了通過需求主導(dǎo)的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配的公平。相關(guān)的結(jié)論雖然證明了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)對于醫(yī)療分配的效率和公平的作用，但是鮮有學(xué)者對該研究主題進(jìn)行深入的案例分析，剖析網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)中存在的問題和實(shí)際操作和解決方案。而只有從微觀層面上實(shí)際解決“看病難”的問題，才能讓患者真切的感受到醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性，提高全民的健康水平，從而實(shí)現(xiàn)整體社會(huì)和諧發(fā)展。

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