[摘要] 目的 探討手和腕部類風濕性關(guān)節(jié)炎X線特征，以提高對其認識。 方法 對我院經(jīng)臨床及實驗室確診的40例手及腕部類風濕性關(guān)節(jié)炎患者影像學表現(xiàn)進行回顧性分析。 結(jié)果 在40例的X線表現(xiàn)中，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松改變、多發(fā)性對稱性梭形軟組織腫脹2例，關(guān)節(jié)間隙狹窄3例，骨質(zhì)破壞、骨性關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)邊緣不規(guī)整22例，關(guān)節(jié)半脫位、骨性強直13例。 結(jié)論 手及腕部類風濕性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)具有一定特征，緊密結(jié)合臨床及實驗室檢查診斷可提高診斷準確率。

[關(guān)鍵詞] 手和腕關(guān)節(jié)；類風濕性關(guān)節(jié)炎；X線

[中圖分類號] R593.22；R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）34-0068-02

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性炎癥，是結(jié)締組織滲出形成的慢性炎性病變，其特點是局部關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、脹痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、纖維強直，最后形成畸形。手足小關(guān)節(jié)是最早、最常受累的部位[1，2]。本文收集了我院2009年6月～2010年6月40例門診患者，通過對其影像學表現(xiàn)的分析及查閱相關(guān)的文獻，增加對類風濕性關(guān)節(jié)炎的認識，提高診斷的正確性[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例患者中，男13例，女27例，最大年齡為56歲，最小為12歲，平均年齡34歲，其中男性平均年齡31歲，女性平均年齡35歲。所有患者均符合類風濕診斷標準：①晨僵持續(xù)至少1 h（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)脹至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)脹至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄；⑦血清類風濕含量升高。有上述7項中4項者即可確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎[1]。

1.2 方法

采用萬東產(chǎn)的TX-PR1000型X線機及飛利浦DR型號為ROT350。X線部位手關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，均雙側(cè)對照。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)受侵部位手部

病變19例；腕關(guān)節(jié)病變17例；手部及腕同時病變12例。其中橈腕關(guān)節(jié)、腕間關(guān)節(jié)9例，其次腕掌關(guān)節(jié)8例。

2.2 X線表現(xiàn)[4]

關(guān)節(jié)病變同時受累4例。所有患者均以對稱性侵犯手、腕小關(guān)節(jié)為特點[5]。類風濕性關(guān)節(jié)炎早期出現(xiàn)的X線征：①骨質(zhì)疏松 病變早期往往局限于關(guān)節(jié)，緩慢進展后范圍擴大，最后形成普遍骨質(zhì)疏松。本組病例中60%早期X線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，與其他資料統(tǒng)計相符。②關(guān)節(jié)間隙狹窄 X線往往表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯腫脹；關(guān)節(jié)間隙顯示欠清晰。早期常見于近指關(guān)節(jié)，其中伴骨質(zhì)疏松2例、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)蟲蝕狀5例、關(guān)節(jié)囊狀密度減低5例；當病變進一步發(fā)展，可出現(xiàn)骨質(zhì)明顯破壞，骨質(zhì)關(guān)節(jié)糜爛增生變形、強直等。③關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞改變24例；由于滑膜內(nèi)皮細胞增生、肥厚，形成絨毛狀皺褶，突入關(guān)節(jié)內(nèi)，絨毛可壞死脫落，肉芽組織也可以破壞軟骨下骨，使骨小梁減少、骨質(zhì)疏松、骨髓的造血組織被纖維脂肪組織所取代。早期X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣有骨質(zhì)疏松，并可見骨質(zhì)的少量吸收，后期出現(xiàn)典型的蟲蝕狀侵蝕。后期關(guān)節(jié)面逐漸被肉芽組織所代替、關(guān)節(jié)纖維化，形成纖維性強直，最終發(fā)展成為骨性強直（5例）。④關(guān)節(jié)軟骨改變 當病變侵犯骨軟關(guān)節(jié)面時，則呈囊狀變，囊內(nèi)邊緣欠清晰，往往以單發(fā)常見。囊狀變是病灶邊緣骨質(zhì)破壞吸收，向軟骨下發(fā)展侵入松質(zhì)骨的重要表現(xiàn)。此病變可單獨存在或伴有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄（1例），囊變的直徑一般＜5 mm，對類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷具有重要意義。

3 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性自身免疫性疾病，是一種以關(guān)節(jié)滑膜滑膜炎反復(fù)發(fā)作為特征性疾病，可導(dǎo)致對關(guān)節(jié)內(nèi)骨及關(guān)節(jié)下軟骨的破壞，形成功能障礙，甚至強直。類風濕性關(guān)節(jié)炎同時又是全身性結(jié)締組織病，病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風濕病。

3.1 臨床表現(xiàn)及病理

類風濕性關(guān)節(jié)炎病因不明，可發(fā)生于任何年齡，往往多見于青年女性，病變大多起于手足。掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)最先受累及。病變多為兩側(cè)，有顯著的對稱性趨勢。早期出現(xiàn)乏力、全身肌肉痛、低熱和手足麻木、刺痛等全身癥狀，病變持續(xù)發(fā)展，肌肉呈保護性痙攣，最后關(guān)節(jié)強直和畸形。實驗室檢查：70%～80%類風濕因子陽性。類風濕關(guān)節(jié)炎的原發(fā)性病理改變是一種非特異性滑膜炎。當病變進入慢性期，形成許多絨毛樣突起，絨毛具有很強的破壞性，可以造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙[4]。

3.2 在RA診斷中常規(guī)X線起著非常重要的作用

①早期：腕關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)呈明顯腫脹，周圍軟組織腫脹，間隙增寬，同時骨質(zhì)密度減低，并且伴有軟骨破壞，但軟骨下骨皮質(zhì)往往未受侵及，部分軟組織層次欠清。上述癥狀最早發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最為常見。②進展期：骨關(guān)節(jié)面侵蝕起于關(guān)節(jié)面周邊部分，繼而延及關(guān)節(jié)面全部，并累及鄰近的骨質(zhì)。關(guān)節(jié)面模糊而不整齊。隨關(guān)節(jié)軟骨的破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。③晚期：X線呈現(xiàn)普遍性骨質(zhì)疏松，可有明顯骨質(zhì)硬化，并可出現(xiàn)脫位或全脫位。關(guān)節(jié)軟骨完全破壞，關(guān)節(jié)間隙消失，并可出現(xiàn)骨性強直。因軟組織收縮，近側(cè)指骨近端向內(nèi)側(cè)半脫位，指骨向尺側(cè)脫位。本病無新骨生成或骨硬化[6]。但X線的缺點在于不能直接顯示類風濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞和肌肉等微小病理改變，只能從軟組織腫脹、間隙改變等間接征象來加以推測，不能早期反映和預(yù)測關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生[7]。

3.3 鑒別診斷

類風濕性關(guān)節(jié)炎需與下列疾病鑒別診斷：①滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：可見于單發(fā)性腕關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊及軟組織腫脹膨隆，密度增高，軟組織層次模糊，關(guān)節(jié)間隙正常或稍增高，鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松；病變發(fā)展，首先在關(guān)節(jié)非承重面，亦即骨端的邊緣部分出現(xiàn)蟲蝕狀或鼠咬狀骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，且關(guān)節(jié)上下邊緣多對稱受累。關(guān)節(jié)軟骨破壞出現(xiàn)較晚。②化膿性關(guān)節(jié)炎[4]：出現(xiàn)骨骼改變的第一征象為骨質(zhì)疏松；接著出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙進行性狹窄；軟骨下骨質(zhì)破壞時骨面毛糙，并有蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，進展迅速并有骨質(zhì)增生使病灶周圍骨質(zhì)變濃白。③牛皮癬關(guān)節(jié)改變：多有牛皮癬皮膚病史，多累及手足遠側(cè)指（趾），多累及手足遠側(cè)關(guān)節(jié)不對稱。韌帶附著處骨質(zhì)增生。

X線是類風濕性關(guān)節(jié)炎的重要檢查手段，在實際的臨床工作中，傳統(tǒng)的X線檢查方法即可為多數(shù)類風濕性關(guān)節(jié)炎患者診斷提供客觀的臨床依據(jù)，且費用較低。若傳統(tǒng)的X線檢查所見仍不足以為臨床高度懷疑的RA患者提供診斷依據(jù)時或需監(jiān)測早期RA療效時，可依據(jù)實際情況選擇CT或進一步檢查。

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（收稿日期：2012-08-27）