【摘要】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國(guó)實(shí)施了已近七年，在七年間，隨著政府資助力度的逐年提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的資金規(guī)模也在不斷地?cái)U(kuò)大，如何使用好這么龐大的資金，使老百性能夠得到更好的實(shí)惠是政府各部門(mén)一直在研究的問(wèn)題。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為直接面對(duì)廣大農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且是建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中間力量，在新農(nóng)合制度的實(shí)施中起著舉足輕重的作用。本文以寶豐縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近幾年的醫(yī)療數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新農(nóng)合制度下如何健康發(fā)展談一點(diǎn)淺見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 報(bào)銷 醫(yī)療行為

我國(guó)是個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村居民人數(shù)占全國(guó)人數(shù)的70%左右，所以“三農(nóng)”問(wèn)題一直是我國(guó)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、社會(huì)穩(wěn)定的根基。而醫(yī)療保障問(wèn)題更是解決農(nóng)民后顧之憂的關(guān)鍵。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生，是解決農(nóng)民看病難、看病貴的一個(gè)重大舉措，也是讓廣大農(nóng)民直接受益的一項(xiàng)偉大的民生工程。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為直接面對(duì)廣大農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且是建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中間力量，在新農(nóng)合制度的實(shí)施中起著舉足輕重的作用。

一、寶豐縣實(shí)施新農(nóng)合制度的基本情況

寶豐縣2006年新農(nóng)合參保人數(shù)為240728，參保率58.14%，籌集基金總規(guī)模為1335.54萬(wàn)元，2012年參保人數(shù)425610，參保率為99.3%，籌集基金總規(guī)模12342.69萬(wàn)元。隨著籌集資金總規(guī)模的迅速大幅度增長(zhǎng)，農(nóng)民的住院補(bǔ)償費(fèi)用也得到大幅提高。表1是自新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)寶豐縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費(fèi)用報(bào)銷比例的情況。

隨著新農(nóng)合報(bào)銷比例的逐年提高，基本解決了農(nóng)民看不起病，不敢生病的現(xiàn)狀，而隨著住院人次的增加，也盤(pán)活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。新農(nóng)合制度的實(shí)施無(wú)疑讓農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商都獲得了豐厚的收益。表2是寶豐縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院近幾年的醫(yī)療數(shù)據(jù)。

二、存在問(wèn)題

1、隨著住院補(bǔ)償比例的提高，病人向上分流的現(xiàn)象凸顯。從以上數(shù)據(jù)可以看出，隨著新農(nóng)合報(bào)銷比例的逐年提高，農(nóng)民住院人次得到大幅提升，農(nóng)民看病難、看病貴的現(xiàn)象得以有效緩解，但是就醫(yī)流向比例和基金流向比例卻在逐年下降。雖然在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的報(bào)銷比例要高于縣級(jí)及省市醫(yī)院，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次比例卻隨著報(bào)銷比例的提高呈下降趨勢(shì)，病人向縣級(jí)及以上醫(yī)院分流的現(xiàn)象在逐年凸顯，同時(shí)新農(nóng)合基金也在向縣級(jí)及縣以上醫(yī)院分流。也就是說(shuō)住院的人越來(lái)越多，卻有更多的人愿意到條件比較好的縣級(jí)醫(yī)院或省、市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。從2008年到2011年，在鄉(xiāng)級(jí)住院的人次變化不是很大，但在縣外就醫(yī)的人數(shù)卻已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于縣外的基金支出占總支出的40%。

2、報(bào)銷比例的提高催生過(guò)度醫(yī)療行為，醫(yī)患雙方互利于此。在調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人，五保戶居多，因五保戶住院可享受費(fèi)用全部報(bào)銷，所以難免出現(xiàn)他們以衛(wèi)生院為家，小病大養(yǎng)的情況。還有些病人，本來(lái)門(mén)診治療就可以治好的小病，卻辦理住院手續(xù)，因?yàn)殚T(mén)診治療報(bào)銷比例很低，還不如辦理住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的少。還有些病人，本來(lái)5天就可以出院的，卻愿意再住上兩天，為了“使治療更徹底”，因?yàn)槎嘧滋煸簩?duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用很少，而醫(yī)院又不能催著病人出院，也不愿催著病人出院。這些現(xiàn)象都屬于過(guò)度醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療資源和基金都是一種極大浪費(fèi)。由上表數(shù)據(jù)可以看出，隨著逐年報(bào)銷比例的提高，人均住院費(fèi)用在逐年增加。從2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年實(shí)行基本藥物制度后，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須使用基本藥物目錄內(nèi)用藥，并且全部零差價(jià)銷售。在這樣的背景下人均住院費(fèi)用的較大幅度增加，不能不說(shuō)有過(guò)度醫(yī)療行為引發(fā)的因素?？h級(jí)醫(yī)院人均費(fèi)用的提高更是明顯，從2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。

2012年，由于提高政府資助標(biāo)準(zhǔn)，從2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金籌資總規(guī)模有較大幅度增長(zhǎng)，所以河南省把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例從80%提高到90%，同時(shí)縣級(jí)及省市醫(yī)院的報(bào)銷比例也分別提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了預(yù)算，寶豐全縣第一季度住院人次由去年同期的8185人增長(zhǎng)到13449人，同比增長(zhǎng)64%，住院總費(fèi)用比去年同期增長(zhǎng)78%，基金支出比去年增長(zhǎng)135%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次比去年同期增長(zhǎng)57%，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)54%。可見(jiàn)，補(bǔ)償比例的提高對(duì)農(nóng)民的住院消費(fèi)產(chǎn)生了極強(qiáng)的剌激作用，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更為突出。2012年前四個(gè)月的基金支出占全年預(yù)計(jì)總支出的46.5%，全年預(yù)計(jì)超支3297萬(wàn)元。

3、基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能得不到有效發(fā)揮。醫(yī)改的初衷是建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，中病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，以方便農(nóng)民看病，緩解城市醫(yī)院的住院壓力。而目前的情況卻使基金在發(fā)揮它本來(lái)的效用的同時(shí)，也造成基金的極大浪費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能旨在提高全民健康水平，把以治為主改變?yōu)橐灶A(yù)防為主。但現(xiàn)在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻因各種原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力來(lái)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生工作，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作難免會(huì)越來(lái)越表面化，最終流于形式。

4、總額預(yù)付制度帶來(lái)新的難題。2012年5月，按照全省統(tǒng)一布署，河南省的新農(nóng)合支付制度又進(jìn)行了一次質(zhì)變性的改革。即實(shí)行總額預(yù)付制，即結(jié)合當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，測(cè)算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支。實(shí)行“每月預(yù)撥、年終結(jié)算”，即每月按預(yù)付額的90%預(yù)撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分的70%由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)?？傤~預(yù)付制度可以對(duì)醫(yī)?；鹪诳傤~上實(shí)行控制，使基金的透支風(fēng)險(xiǎn)得到控制。并且給所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)戴上了一個(gè)枷鎖，醫(yī)院要時(shí)刻關(guān)注自己的醫(yī)療總費(fèi)用情況，從而達(dá)到對(duì)患者過(guò)度用藥、過(guò)度檢查起到一定的遏制作用，大大約束各種過(guò)度醫(yī)療行為。尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為了有效使用醫(yī)保機(jī)構(gòu)給自己定的總額醫(yī)療費(fèi)，對(duì)過(guò)去因?yàn)閳?bào)銷比例高而小病大養(yǎng)的病人，得到了醫(yī)院的主動(dòng)性控制，規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理行為。但同時(shí)帶來(lái)了新的問(wèn)題：各級(jí)醫(yī)院都擔(dān)心超支自負(fù)，不敢隨便接收病人，市里往縣里推，鄉(xiāng)里也往縣里推，縣級(jí)醫(yī)院超支現(xiàn)象嚴(yán)重，叫苦不迭。

醫(yī)療體制改革作為世界性難題，每一步的改革本就如履薄冰，而我國(guó)新農(nóng)合制度的推行因涉及人員之廣，涉及范圍之廣前所未有，所以出現(xiàn)種種不盡人意，在所難免。

三、解決問(wèn)題的對(duì)策

1、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平是解決就醫(yī)分流的關(guān)鍵所在。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于縣外，但病人分流現(xiàn)象仍如此嚴(yán)重的根本原因在于城鄉(xiāng)巨大的醫(yī)療服務(wù)能力差異。早在2008年，國(guó)務(wù)院就提出提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊(duì)伍水平的意見(jiàn)，并提出三年規(guī)劃方案，由市級(jí)到縣里，從縣里到鄉(xiāng)里，實(shí)行下派專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行幫扶，但效果不一。有的醫(yī)院派出的是技術(shù)骨干，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以起到很大的支持，并可帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的顯著提高，有的醫(yī)院派出的是醫(yī)院比較清閑的人員，自然醫(yī)務(wù)能力不佳，不能起到相應(yīng)的效果。建議讓縣級(jí)醫(yī)院的所有專科醫(yī)生實(shí)行輪崗制，每月定期到鄉(xiāng)里上班一周，并舉辦培訓(xùn)講座，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員言傳身教，并將這種形式予以體制化，最終達(dá)到縣鄉(xiāng)人才一體化。并提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以留往人才，切實(shí)提升鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力。讓農(nóng)民愿意在基層就診，解決農(nóng)民看病難之根本，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

2、新農(nóng)合補(bǔ)償比例的適度與醫(yī)院墊付醫(yī)保補(bǔ)償資金相結(jié)合，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)更為實(shí)惠。筆者認(rèn)為，一度地提高報(bào)銷比例并不是解決農(nóng)民看病難、看病貴的唯一途徑。誠(chéng)然，提高報(bào)銷比例，減輕農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)，可以在很大程度上解決農(nóng)民因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象。但農(nóng)民因病返貧大都因患大病或疑難雜病，被高昂的醫(yī)療費(fèi)拖累，這些醫(yī)療費(fèi)大都產(chǎn)生于大醫(yī)院。因此在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行全額報(bào)銷對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)并不是雪中送炭之舉，90%的補(bǔ)償比例與100%的補(bǔ)償比例相差無(wú)幾。而因患大病需要墊付的大額資金也是農(nóng)民看不起病的一個(gè)主要原因。在農(nóng)村，有些人就是因?yàn)椴荒軌蛞淮涡阅贸鰩兹f(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用而得不到有效治療。如果農(nóng)民到醫(yī)院只交付自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的一部分，無(wú)疑會(huì)讓農(nóng)民的負(fù)擔(dān)大大減輕，從而使疾病可以得到及時(shí)地治療。在我國(guó)部分地區(qū)，已經(jīng)實(shí)行醫(yī)院墊付補(bǔ)償資金的做法，得到病人的充分認(rèn)可。所以，報(bào)銷比例的適度加上醫(yī)院墊付醫(yī)保補(bǔ)償資金，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)應(yīng)該來(lái)得更為實(shí)惠。

3、政府加強(qiáng)監(jiān)管，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重心。隨著醫(yī)改的深入，政府投入也在逐年加大，衛(wèi)生主管部門(mén)每年對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核監(jiān)督至關(guān)重要，通過(guò)行政干預(yù)手段指引鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重心，監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重心，通過(guò)考核醫(yī)藥比、門(mén)診轉(zhuǎn)住院的比例、住院人次、住院天數(shù)、日均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)可以約束醫(yī)院的“小病大養(yǎng)”。通過(guò)每年兩次的基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、健康檔案的更新率、百姓對(duì)醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)知度等指標(biāo)可以督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。通過(guò)不斷宣傳醫(yī)改政策，提高健康教育水平，讓老百姓逐漸理解政府購(gòu)買服務(wù)的真正目的，使醫(yī)改逐步進(jìn)入正常軌道。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為直接面對(duì)廣大農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且是建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中間力量，所肩負(fù)的職能非常重要，在提高醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)積極開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做到雙管齊下，充分發(fā)揮承接縣級(jí)帶動(dòng)村級(jí)的中樞作用，為廣大農(nóng)民的切身健康保駕護(hù)航。

4、提高基礎(chǔ)管理，積極應(yīng)對(duì)制度改革。新農(nóng)合實(shí)施總額預(yù)付制度，其最終目的是為了使醫(yī)保基金不浪費(fèi)，發(fā)揮其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部門(mén)要考慮的問(wèn)題，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常做好總額控制首先要考慮的前提，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性要求醫(yī)院不能靠推諉病人來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。這對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理提出了更高的要求。首先要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用由事后監(jiān)管變?yōu)槭虑翱刂?，變被?dòng)管理為自我約束，在內(nèi)容控制方面下功夫，把醫(yī)院的壓力分解到內(nèi)部各部門(mén)，細(xì)化管理制度，規(guī)范內(nèi)部考核指標(biāo)。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下把人均統(tǒng)籌費(fèi)用作為首要考核指標(biāo)，而不能片面地用住院人次進(jìn)行考核。其次要對(duì)病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)、有效地把握，規(guī)范診療措施，滿足病人合理的治療需求，擠掉一切不合理的醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)化核算，加強(qiáng)分析和控制，減少醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

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