中圖分類號：R977.6；R684.3 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533(2012)15-0022-02

膝骨關(guān)節(jié)炎（簡稱膝OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨損壞為主要病理特征的退行性骨關(guān)節(jié)病，其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。久坐后膝關(guān)節(jié)僵硬加重，稍活動后好轉(zhuǎn)；上下樓或自椅子上站起時困難，關(guān)節(jié)內(nèi)有不穩(wěn)感，有時活動關(guān)節(jié)還可感覺到磨擦音。晚期可有膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，嚴重影響患者的日常生活。膝OA多發(fā)于50歲以上的中老年人，以女性肥胖者多見。國內(nèi)文獻報道，臨床骨傷科門診中有50%膝關(guān)節(jié)疼痛患者可診斷為膝OA。目前對于膝骨關(guān)節(jié)疾病安全有效的治療方法非常有限，近年來，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝OA在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，因其安全有效而成為一種很有前途的治療方法，但仍然存在一定的不良反應(yīng)，筆者對在上海市長江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療膝OA的患者療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2012年4月本中心門診膝OA患者178例，其中男29例，女149例。年齡45～80歲。病例選擇為：① 膝關(guān)節(jié)活動疾病，上、下樓梯疼痛，蹲位起立時困難或疼痛，關(guān)節(jié)周圍有壓疼、伸膝困難或腘窩有脹感；② X線片顯示骨贅形成，證實患骨關(guān)節(jié)?。虎圻x擇關(guān)節(jié)間隙輕度變窄者，嚴重變窄或消失者建議行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 治療方法

患者取坐位，屈膝90度，皮膚常規(guī)安爾碘消毒。常規(guī)選擇髕骨下外側(cè)為注射部位，髕骨下外側(cè)間隙斜向內(nèi)上方進針2～2.5 cm，有關(guān)節(jié)積液者抽盡關(guān)節(jié)積液后注射玻璃酸鈉注射液2 ml（上海昊海生物科技股份有限公司），原位緩緩注入（注意不移動針頭）。注射結(jié)束，拔針后覆蓋無菌敷料；治療后協(xié)助患者緩慢活動膝關(guān)節(jié)5 min，每周治療1次，5次為1個療程。

2 結(jié)果

178例患者完成全部治療的175例，3例因為首次注射后的不良反應(yīng)（主要是疼痛反應(yīng)）產(chǎn)生恐懼，未進行第2次注射。175例中有10例有不良反應(yīng)，第1次注射后有不同程度疼痛反應(yīng)的9例，其中女性8例，男性1例，一般均在2～4 h之內(nèi)消失，沒有特殊處理。有1例當(dāng)天疼痛難忍，再次就診，給予非甾體抗炎藥口服，膝關(guān)節(jié)制動，第2天疼痛緩解；有1例在注射3 h后疼痛難忍，去其他醫(yī)院就診，因其白細胞計數(shù)、中性細胞升高以及關(guān)節(jié)腫脹疼痛擬關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染收住入院（此患者3 d前因支氣管炎、肺部感染在治療，當(dāng)時疏忽病史和血常規(guī)檢查，給于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），給予非甾體抗炎藥口服和抗菌素治療1周后出院；有1例出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，囑患者多飲開水，口服西替利嗪，第3天皮疹消失，1周后接受第二次注射，沒有出現(xiàn)皮疹。

3 討論

1）骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種侵犯滑膜關(guān)節(jié)的進行性疾病，是在應(yīng)力刺激下導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷-修復(fù)失衡，可由滑膜關(guān)節(jié)的任何組織異常引起。骨關(guān)節(jié)炎晚期特征性表現(xiàn)為可見的結(jié)構(gòu)破壞和關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬和功能受限。在疾病早期，癥狀與病理間關(guān)聯(lián)較弱。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，減輕癥狀的治療還不能防止進行性的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。因此，其治療的未來發(fā)展方向，應(yīng)該考慮到區(qū)分針對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的治療和針對患者主訴癥狀的治療。未來治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物療法應(yīng)考慮到“結(jié)構(gòu)改善”。動物實驗發(fā)現(xiàn)，直接向大面積軟骨缺損的兔膝骨關(guān)節(jié)模型內(nèi)注射玻璃酸鈉（HA），可以明顯促進軟骨損傷的修復(fù)。近年來國內(nèi)外有多項研究已證明關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏彈性的補充治療可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎的病程。理論上HA改變病程有兩種機制：促進軟骨修復(fù)和（或）抑制軟骨破壞。在Goldberg等[1]的綜述中提出：HA通過刺激軟骨細胞代謝和生長、刺激合成軟骨基質(zhì)、減少軟骨細胞凋亡起到治療和修復(fù)的作用。與此相反，HA通過抑制降解酶的活性和表達來抑制軟骨破壞，通過抑制炎癥、抑制軟骨細胞誘導(dǎo)降解過程和細胞凋亡。

經(jīng)過30多年的臨床研究和試驗，人們對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性有了充分的認識。循證醫(yī)學(xué)Ia級證據(jù)表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎是一種安全有效的治療方案，2000年美國風(fēng)濕學(xué)會 （ACR）把它列入膝髖骨關(guān)節(jié)炎治療指南。Balazs等[2]于20世紀(jì)6O年代首先提出黏彈性補充療法的概念，即通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，恢復(fù)關(guān)節(jié)液的黏彈性，重建透明質(zhì)酸對關(guān)節(jié)組織的保護作用，減輕滑膜炎癥，有效緩解疼痛。同時能夠改善透明質(zhì)酸合成細胞的周圍環(huán)境，使透明質(zhì)酸合成功能恢復(fù)正常，并能維持一段較長的時間，進一步減緩軟骨的破壞，改善關(guān)節(jié)功能，因此關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療OA被認為是一種改善OA病程進展類藥物（DMORDs）[3]。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在逐年增加，預(yù)計到2020年受關(guān)節(jié)疾病影響的人群將增加50％。我國≥65歲人群的患病率達68％，目前我國大約有超過1億的骨關(guān)節(jié)炎患者，上海的老齡化程度高于全國平均水平，大量的骨關(guān)節(jié)炎患者給社會帶來巨大的壓力?，F(xiàn)階段，上海的骨關(guān)節(jié)炎患者大部分在二、三級醫(yī)院治療，由于醫(yī)療資源的緊缺，患者治病往往需要花費大量的時間和精力。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療骨關(guān)節(jié)炎的注射技術(shù)簡單、安全性高，完全可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科開展，并且已有一些社區(qū)衛(wèi)生中心開展該診治項目，大大方便了行動不便的患者，反響很好。

2） 關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部短暫疼痛、僵硬、活動酸脹及皮疹等，至今未有相關(guān)的全身性不良反應(yīng)報道[4]。對在本中心治療的患者發(fā)生不良反應(yīng)原因分析如下：① 3例因為首次注射后的不良反應(yīng)（主要是疼痛反應(yīng)）產(chǎn)生恐懼，未進行第2次注射。由于醫(yī)患之間配合欠佳，未在注射之前消除患者恐懼，關(guān)節(jié)穿刺后注射未完全達到關(guān)節(jié)腔，而使藥液進入關(guān)節(jié)周圍的軟組織中而引起疼痛。關(guān)于局部不良反應(yīng)特別是急性反應(yīng)的發(fā)生機制，目前尚無定論，關(guān)節(jié)腔穿刺不當(dāng)是局部不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素之一。② 取位也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的常見原因，據(jù)國外報道，伸直位進針較其他體位不良反應(yīng)少。門診多用坐位屈膝髕下注射，患者如果肥胖進針須較深，由于穿刺針較短，未能達到關(guān)節(jié)腔內(nèi)而引起疼痛 ，這時可用口腔注射針穿刺。③ 對關(guān)節(jié)疼痛腫脹嚴重者需要血常規(guī)檢查，必要時檢查血沉和CRP，如果白細胞計數(shù)及中性細胞升高，則一定不能注射，以防止藥物短暫的疼痛反應(yīng)被診斷為關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。④ 蕁麻疹等皮疹、騷癢感患者多飲開水一般可以自行緩解。

綜上所述，因玻璃酸鈉治療膝OA的安全有效而被廣泛應(yīng)用于臨床，為了避免不良反應(yīng)，在注射時需要注意：① 對第一次注射的患者要做好解釋工作，讓患者充分了解玻璃酸鈉藥物的特性、作用、功效，了解有可能產(chǎn)生一過性疼痛反應(yīng)，讓患者消除恐懼，配合治療。② 皮膚嚴格消毒，避免外源性感染。建議不要用新潔爾滅酊消毒，因為玻璃酸鈉是大分子聚陰離子，遇新潔爾滅等陽離子表面活性劑會產(chǎn)生反應(yīng)，產(chǎn)生沉積、渾濁，引起關(guān)節(jié)劇烈疼痛。③ 采用屈膝坐位注射，部位選擇髕骨下外側(cè)進針較為容易。④ 進針時一定要有空隙感后才注射藥物。⑤ 注射結(jié)束后囑患者活動關(guān)節(jié)，讓藥物充分、均勻地分布在軟骨及關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)，盡量避免負重活動。

參考文獻

[1] Goldberg VM，Buckwalter JA. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity[J]. Osteoarthr Cartil， 2005， 13(3): 216-224.

[2] Balazs EA，Denlinger JL. Viseosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis[J]. J Rheumatol Suppl， 1993， 39: 3-9.

[3] Pelletier JP， Martel-Pelletier J. DMOAD developments present and future[J]. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases， 2007， 65(3): 242-248.

[4] 劉克敏， 趙利， 韓小強等. 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的不良反應(yīng)[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2007， 29(3): 174-176.

(收稿日期:2012-07-02)