摘 要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：30例(30膝)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。結(jié)果：30例均獲隨訪，時間3個月～2年。優(yōu)20例，良8例，可1例，差1例。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 透明質(zhì)酸

中圖分類號：R684.3；R982 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533(2012)15-0019-04

Clinical evaluation of arthroscopy cleaning operation combined

with injection of sodium hyaluronate in articular cavity after

operation in the treatment of knee joint osteoarthritis

ZHU Wen-jun， LI Huan， DING Liang-hua， YAN Wei-hong

(Department of Orthopadic， Changzhou 1st People’s Hospital of Changzhou City， Changzhou 213003， China)

ABSTRACT Objective: To evaluate the effectiveness of arthroscopy cleaning operation combined with injection of sodium hyaluronate in articular cavity in the treatment of knee joint osteoarthritis. Method: Thirty patients with knee joint osteoarthritis were treated by arthroscopy cleaning operation combined with injection of sodium hyaluronate in articular cavity after operation. Result: All cases were followed-up for 3 months to 2 years . It was found that 20 cases were excellent， 8 cases good， 1 case fair， 1 case bad. Conclusion: There were some good clinic results in the treatment of knee joint osteoarthritis by arthroscopy cleaning operation and sodium hyaluronate injected in articular cavity after operation.

KEY WORDS knee joint; osteoarthritis; arthroscopy cleaning operation; sodium hyaluronate

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，隨著我國人口日益老齡化，其發(fā)病率也呈不斷上升的趨勢，給老年患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病保守治療效果往往不佳，且癥狀反復(fù)發(fā)作。因老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病、胃潰瘍等疾患，口服止痛藥物及激素易引起消化道出血及心血管疾患。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)后配合應(yīng)用透明質(zhì)酸膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是近年來發(fā)展起來的一種治療方法。常州市第一人民醫(yī)院骨科于2008-2010年運用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)及術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例30膝，男20例20膝，女10例10膝，年齡50～75歲，平均56.5歲，右膝18例，左膝12例。病程6個月～3年，平均8.2月。癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為活動時疼痛，休息后減輕，負(fù)重和活動多時加重。12例有反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，10例膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，1例有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及打軟腿現(xiàn)象，4例膝浮髕試驗陽性，22例膝髕骨有明顯磨擦感，15例膝關(guān)節(jié)有不同程度的僵硬感，僵硬感在活動后逐漸消失。X線片示：股骨下端、脛骨上端和髕骨上下極緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄或內(nèi)外側(cè)間隙不等，髁間突處尖銳，2例可見有游離體。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用德國產(chǎn)WOLF關(guān)節(jié)鏡，配有電視攝錄像裝置，所有病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，患肢取下垂位或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位，大腿上段上氣囊止血帶，壓力為0.08 MPa，切口選擇髕韌帶兩側(cè)入路，在進出水套筒保護下行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。一般按以下順序逐步進行檢查：①髕上囊與髕股關(guān)節(jié)-髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)面、股骨滑車；②內(nèi)側(cè)隱窩；③內(nèi)側(cè)室-內(nèi)側(cè)股骨髁、脛骨平臺、內(nèi)側(cè)半月板；④髁間窩-髕下脂肪墊、脛骨髁間嵴、前交叉韌帶；⑤外側(cè)室-外側(cè)股骨髁、外側(cè)脛骨平臺、外側(cè)半月板、腘肌腱；⑥外側(cè)隱窩；⑦后內(nèi)側(cè)室-后關(guān)節(jié)囊、股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)半月板后緣、后交叉韌帶?？梢娝邢リP(guān)節(jié)有不同程度的滑膜絨毛增生，發(fā)紅，腫脹，多呈細(xì)長形或毛發(fā)狀，軟骨光澤度減退，變色，發(fā)黃及纖維化，伴軟骨剝脫，部分半月板變性或磨損破裂，有不同程度的骨質(zhì)增生。手術(shù)中按順序依次清除增生退化的滑膜，刨削清除內(nèi)襯面因炎癥刺激增生的絮狀漂浮絨毛，修整退化及高低不平的軟骨表面。軟骨邊緣增生的骨刺較大且影響關(guān)節(jié)運動者，用打磨鉆頭磨平整，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的關(guān)節(jié)軟骨碎片，用藍(lán)鉗修整退化磨損的半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，將股骨髁間窩拓寬并修理平整。用離子刀對滲血創(chuàng)面進行止血。鏡下活動膝關(guān)節(jié)，查看前后交叉韌帶活動有無阻礙，用大量的生理鹽水快速沖洗關(guān)節(jié)腔，再次檢查確認(rèn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體及其他懸浮物質(zhì)，擠壓關(guān)節(jié)周圍盡量使關(guān)節(jié)內(nèi)的液體排空，每個入口縫合1針。膝外側(cè)間室留置引流管，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。最后膝關(guān)節(jié)用彈力繃帶包扎。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后1周常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始鍛煉股四頭肌，第2天開始做抬腿運動。引流管保留24～48 h后拔除。于術(shù)后引流管拔除一周后每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次透明質(zhì)酸，每次2 ml，連續(xù)5周。一般術(shù)后2周拆線，肌力恢復(fù)后可下地活動。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用膝關(guān)節(jié)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，按照Insall療效標(biāo)準(zhǔn)[1]評分標(biāo)準(zhǔn)作為HSS評分分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：≤60分。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀均得到明顯緩解。本組30例均獲隨訪，時間3個月～2年。到末次隨訪時，根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例，良8例，可1例，差1例。1例患者發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)應(yīng)用活血化瘀、抗凝祛聚藥物治療好轉(zhuǎn)。30例患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分（x±s）進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有顯著性意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理機制

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多為原發(fā)性，病理改變主要是關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨周圍和滑膜的增生性炎性改變，可伴有半月板磨損、撕裂，關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維索、黏連帶，軟骨碎片及游離體等，多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，病理學(xué)變化最早發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化，糜爛，最后軟骨下骨外露。繼發(fā)骨膜，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉的改變。顯微鏡下可見，軟骨基質(zhì)失去均質(zhì)性，膠原纖維顯現(xiàn)，軟骨細(xì)胞腫脹，崩解。軟骨細(xì)胞的正常排列發(fā)生改變，軟骨面糜爛，剝脫，軟骨變薄。軟骨磨損最大的中央部位骨密度增加，骨小梁增粗，外圍部位承受應(yīng)力較小，軟骨下骨質(zhì)發(fā)生萎縮，出現(xiàn)囊性改變。骨小梁破壞吸收，囊腔擴大，周圍成骨反應(yīng)形成硬化壁。在軟骨的邊緣或肌腱附著處，血管增生，軟骨內(nèi)化骨，形成骨贅，骨贅破裂或關(guān)節(jié)軟骨剝脫，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?；げ±砀淖冇性鲋承秃屠w維型兩種。前者大量的滑膜增殖，水腫，關(guān)節(jié)液增多，呈葡萄串珠樣改變。后者關(guān)節(jié)液少，葡萄串珠樣改變消失，被纖維組織形成的條索狀物代替，剝脫的軟骨片及骨質(zhì)增生刺激滑膜引起炎癥，促進滑膜滲出，關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)的活動，周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護性痙攣，關(guān)節(jié)活動進一步限制。

3.2 骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀

骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀是疼痛，初期并不嚴(yán)重，以后逐步加重，活動多時疼痛加重，休息后好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)炎發(fā)展到一定程度，關(guān)節(jié)腫脹，伴有滑膜炎時關(guān)節(jié)內(nèi)積液，主動或被動活動都受限制。檢查顯示關(guān)節(jié)腫脹，有中度滲液者，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。嚴(yán)重時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。后期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在50歲以上的患者，隨著病變的發(fā)展，滑膜絨毛增生程度也增加。正常人滑膜為淡紅色，大部分光滑平坦，關(guān)節(jié)鏡檢查可看到平行走行的小動脈和小靜脈，僅在股骨髁和髕上囊相連的滑膜部位有少量絨毛，絨毛一般為薄膜狀，細(xì)長，半透明，可見內(nèi)部血管。而病變的絨毛呈樹枝狀，顏色發(fā)紅，一般在絨毛內(nèi)見不到血管。關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)黃，失去光澤，軟骨粗糙，軟化，重者軟骨脫落，可形成潰面，嚴(yán)重者骨裸露。髕骨下端，股骨內(nèi)外髁及滑膜連接部可見骨質(zhì)增生，半月板，尤其是內(nèi)側(cè)半月板變性，色澤發(fā)黃，甚至磨損破裂。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨病損分型有兩種，髕軟骨軟化關(guān)節(jié)鏡分型(Jackson分型)：第一級：鏡下用探針檢查時感覺軟骨變軟，表面有小裂隙，有典型的皰狀損害。第二級：軟骨表面束狀改變，呈“蟹肉”樣外觀。第三級：軟骨下骨外露。關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨損傷分型（Bauer and Jackson分型）：Ⅰ型為線狀裂縫型-軟骨表面出現(xiàn)線狀裂縫，裂開，有時深達(dá)軟骨下骨。Ⅱ型為星狀碎裂型-軟骨表面出現(xiàn)一系列裂紋呈星狀，中心部常有小片剝脫。Ⅲ型為瓣狀型-軟骨裂開，翻起呈瓣狀，常呈三角形，常在軟骨負(fù)重區(qū)。Ⅳ型為火山口型-軟骨小塊剝脫，常為全層，缺口周邊軟骨與下面的骨分離，呈火山口狀。Ⅴ型為纖維化型-軟骨改變呈細(xì)纖維狀，沒有大的軟骨片剝脫或翻起，負(fù)重區(qū)多見。Ⅵ型為退變型-軟骨表面呈大小不等的剝脫，可深可淺。軟骨的退變在OA早期是引起膝關(guān)節(jié)痛的重要因素，合成性細(xì)胞因子與分解性細(xì)胞因子的量大致平衡，如治療不及時，更多的軟骨細(xì)胞出現(xiàn)退行性改變，導(dǎo)致大量的分解性細(xì)胞因子的表達(dá)，軟骨細(xì)胞損傷加劇，并妨礙Ⅱ型膠原、基質(zhì)糖蛋白的合成。同時病理性增多的分解性細(xì)胞因子還激活了MMP的產(chǎn)生，后者又降解了更多的膠原纖維與蛋白多糖，使軟骨細(xì)胞生活環(huán)境繼續(xù)惡化。到OA中、后期，分解性細(xì)胞因子的表達(dá)已明顯多于合成因子，軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力已大大降低。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射液起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用[2]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

我國1979年引進膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[3]，近年來發(fā)展迅猛，已開展包括膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，取得了滿意的療效，其中尤以膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展得最為廣泛和成熟。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能切除增生骨贅，修整關(guān)節(jié)面，摘除游離體，修整破損的半月板、軟骨下鉆孔及髕外支持帶松解。直接沖刷關(guān)節(jié)內(nèi)漂浮及沉降附著在軟骨和滑膜表面的“致病因子”，如酶類、免疫復(fù)合物、有害代謝產(chǎn)物等，改善關(guān)節(jié)環(huán)境，促使關(guān)節(jié)液、軟骨、滑膜代謝走向良性循環(huán)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在鏡下能準(zhǔn)確分辨病變部位選擇性修整。能早期離床活動進行功能鍛煉，防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)黏連，減輕疼痛，早日恢復(fù)日?；顒?，提高生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)，清除了關(guān)節(jié)內(nèi)病損組織、機械運動障礙因素，可以起到消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用，術(shù)中大量的并保持一定壓力的生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔清除了壞死組織及炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等）。

3.4 施沛特的作用

施沛特是由博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液，通常將藥準(zhǔn)字號的透明質(zhì)酸（hyaluronic acid）制品稱作玻璃酸鈉注射液。大量文獻(xiàn)證明透明質(zhì)酸在骨關(guān)節(jié)炎的治療中，對軟骨的保護、抑制前列腺素的降解，對炎性的作用以及緩解疼痛均有一定作用。施沛特主要成分為玻璃酸鈉，分子量150萬～250萬。玻璃酸鈉是廣泛存在于人體內(nèi)的生理活性物質(zhì)，是一個由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成份，是軟骨基質(zhì)的成份之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。施沛特主要用于骨性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)鏡檢中用作保護劑。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥常見為關(guān)節(jié)腔積液，滑膜損傷，關(guān)節(jié)腔積血，創(chuàng)傷性滑膜炎，脂肪栓塞，下肢靜脈血栓等。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，為高齡女性，75歲，與術(shù)中綁扎止血帶時間長(大于60 min)，且術(shù)后因疼痛不敢行肌肉收縮功能鍛煉有關(guān)，經(jīng)指導(dǎo)其行肌肉主動收縮鍛煉并應(yīng)用活血化瘀及抗凝祛聚藥物后好轉(zhuǎn)。

目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有保守治療及手術(shù)治療等多種方法。保守治療大多療效差。任文麗等[4]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)藥物治療可以取得滿意的近期臨床效果。通過本組病例我們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合運用施沛特關(guān)節(jié)腔腔內(nèi)注射治療，近期療效確定，可以明顯緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)展，對患者創(chuàng)傷小，醫(yī)療費用經(jīng)濟，是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法，臨床效果滿意。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣協(xié)遠(yuǎn)， 王大偉. 骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2005: 171-172.

[2] 嚴(yán)相默. 臨床疼痛學(xué)[M]. 延邊: 延邊人民出版社， 1996: 92-93.

[3]孫材江， 滕學(xué)仁. 關(guān)節(jié)鏡學(xué)[M]. 湖南: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社， 1999， 2.

[4]任文麗， 楊文成. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)藥物治療近期臨床效果觀察[J]. 中國矯形外科，2008， 16(21): 1675-1676.

（收稿日期：2012-03-06）