摘 要：生育保險制度的建立，對于維護女性的合法權(quán)益，起到積極作用，但隨著社會快速發(fā)展，現(xiàn)行的生育保險制度存在諸多弊端。本文通過對目前生育保險制度現(xiàn)狀，結(jié)合江寧區(qū)生育保險信息系統(tǒng)建設情況，對于尚待解決的問題與對策加以研究和探討。

關(guān)鍵詞：生育保險 三層架構(gòu) 信息化

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）12（b）-0016-02

生育保險是指婦女勞動者因懷孕、分娩導致不能工作，收入暫時中斷，國家和社會給予必要物質(zhì)幫助的社會保險制度。建立生育保險的目的，是為了保證生育狀態(tài)的勞動婦女的身體健康，減輕其因繁衍后代而產(chǎn)生的經(jīng)濟困難，同時也是為了保證勞動力再生產(chǎn)的延續(xù)。生育保險不單單是指對女職工生育子女所花費的生育手術(shù)費、住院費等費用的補償，還應當包括通過建立社會生育基金的方式，對女職工在規(guī)定的生育假期內(nèi)因未從事勞動而不能獲得工資收入的補償。

1 我國生育保險的現(xiàn)狀分析

我國現(xiàn)行的生育保險制度與整個社會保險制度一樣，是計劃經(jīng)濟體制的產(chǎn)物。它的誕生、發(fā)育和運行在當時的歷史條件下，對于促進社會安定和生產(chǎn)建設的發(fā)展，對于維護女職工生育期間的特殊權(quán)益，保護其身體健康、保障基本生活、解除后顧之憂等方面確實起到了積極的作用。但是隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和勞動用工制度的改革，現(xiàn)行的生育保險政策仍難以滿足育齡女職工生育期間的實際需求，加之醫(yī)療費用過快增長，其局限性日趨顯現(xiàn)，亟待加以完善。

1.1 生育保險尚未立法，執(zhí)行上缺乏剛性保證，導致參保率較低

《城鎮(zhèn)職工生育保險試行辦法》多年還停留在試行階段，缺乏強制性。生育保險與養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療等險種相比屬于“小”險種，不能引起用人單位的重視。在市場經(jīng)濟條件下，企業(yè)把追求經(jīng)濟效益作為自身生存和發(fā)展的重要目標，部分企業(yè)不愿為職工繳納生育保險。更有些企業(yè)不愿招用女工，甚至連大、中專女畢業(yè)生也被拒之于企業(yè)招工的大門之外。即使在已經(jīng)就業(yè)的女職工中，當企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制，實行承包、租賃、優(yōu)化組合等經(jīng)營形式時，女職工特別是正在懷孕、生育、哺乳期的女職工由于缺少必要法律保障，經(jīng)辦機構(gòu)對于貫徹執(zhí)行過程中遇到的阻力無能為力。

1.2 覆蓋范圍過窄，不能體現(xiàn)政策的公平性

目前，各地實行生育保險的覆蓋范圍為各類城鎮(zhèn)企業(yè)職工，且規(guī)定生育保險費由單位繳納，職工個人不繳納。這樣，大部分勞動婦女包括個體從業(yè)、非正規(guī)就業(yè)和從事自由職業(yè)的婦女，另外，我國現(xiàn)行的生育保險制度沒有將農(nóng)村婦女包括在內(nèi)，這也大大減低了我國生育保險的覆蓋程度。

1.3 生育保險統(tǒng)籌層次低，缺乏統(tǒng)一性的制度，抵御風險能力差

由于目前生育保險屬于屬地化管理，有部分地區(qū)尚未建立生育保險制度，已經(jīng)建立生育保險制度的地區(qū)，也基本上實行的是縣級社會統(tǒng)籌，這種統(tǒng)籌方式的統(tǒng)籌層次低，運行成本高，抵御風險能力和基金調(diào)劑功能也比較差，阻礙了生育保險的發(fā)展。

1.4 待遇支付項目少，支付水平偏低

待遇水平不能與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，部分地區(qū)還停留在十幾年前制度設立之初水平，從而影響了生育女職工母子的基本生活保障和必要的保健及營養(yǎng)水準。男女繳費義務相同，但待遇享受不同，造成權(quán)利和義務的不對等。生育保險制度規(guī)定，享受生育保險待遇只能是由發(fā)生生育醫(yī)療費的女方單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇申報手續(xù)，在確認女方單位參保并按規(guī)定繳費后，將生育待遇支付給女方單位，由女方單位再支付給女職工。若是女職工單位未參?；蛱幱谇焚M狀態(tài)，即使是男方職工單位正常參加保險繳費，也不能享受生育保險待遇。男職工較多的單位認為，單位履行了繳費義務，男職工卻不能享受待遇，對生育保險政策有抵觸情緒，參保積極性受到挫傷。

1.5 生育保險信息化建設程度不平衡

生育保險作為“小”險種，不能得到重視，信息化建設程度極不平衡，部分地區(qū)還是半手工化，甚至全手工化。原始的生育保險管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致生育保險的管理繁雜，效率低下。參?；颊呦硎艽鰰r手續(xù)復雜、時間等待長，生育保險管理人員陷入繁雜的經(jīng)辦事物中，不能對醫(yī)療費用進行有限監(jiān)控，從而及時發(fā)現(xiàn)生育過程中存在問題，只能進行事后管理，不能為分析和決策提供大量準確、客觀的信息。

1.6 按服務項目付費，生育保險方承擔的基金風險最大，管理成本最高

按服務項目結(jié)算的后付制，是最為傳統(tǒng)的支付方式。由醫(yī)療服務提供方按患者接受的醫(yī)療服務項目數(shù)量、價格計算出費用，先由患者墊付或者醫(yī)療機構(gòu)支付，然后將費用上報給生育保險經(jīng)辦機構(gòu)，由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)向病人或醫(yī)療提供方償付。償付的數(shù)額取決于各服務項目的價格和實際服務量。由于沒有預先的控制機制對醫(yī)療行為進行約束，而事后的控制（如病歷審核）因醫(yī)療行為的特異性使得生育保險機構(gòu)難以做出準確判斷，加之生育過程的不確定性與高度專業(yè)化的醫(yī)療服務中存在的醫(yī)療需方和供方之間嚴重的信息不對稱使得供方在缺少內(nèi)在的成本制約機制和激勵機制情況下，誘導醫(yī)療需求的失德行為屢見不鮮，勢必造成醫(yī)療費用的上漲。

2 江寧區(qū)生育保險實施發(fā)展

江寧區(qū)生育保險已實施多年，為減輕企業(yè)負擔，保障職工權(quán)益，起到了積極的作用。但是經(jīng)過十多年，許多單位的體制發(fā)生了變化，不同類型和性質(zhì)的單位不斷出現(xiàn)，原來的生育保險只覆蓋到本市城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工，已不能適應社會的需求。

2.1 生育保險擴大了覆蓋范圍

生育保險在以前企事業(yè)單位人員參保的基礎上，逐步將靈活就業(yè)人員納入。細化了生育費用的流程，把生育費用分為妊娠前期、妊娠后期、分娩、計生手術(shù)、病發(fā)癥幾種情況，充分利用信息技術(shù)，將復雜的生育保險管理工作程序轉(zhuǎn)換為簡易的操作，降低成本，提高效率。

2.2 信息化建設成果顯著

建立了集成醫(yī)院端和經(jīng)辦機構(gòu)中心端的高度使用信息化系統(tǒng)。費用結(jié)算由單位經(jīng)辦人員每月集中到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷轉(zhuǎn)變?yōu)閷崿F(xiàn)了持卡就醫(yī)，與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算方式。參?；颊咴诎磿r繳費的情況下，即時結(jié)算，簡化了手續(xù)，方便了患者。生育保險管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息，使生育保險的終端管理為生育保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)生育保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理，集中力量有針對性的抓監(jiān)管，保障醫(yī)療服務的公平和質(zhì)量。

2.3 促進混合型結(jié)算方式運行

結(jié)算方式取消傳統(tǒng)的按服務項目結(jié)算的后付制，逐步實現(xiàn)以總額預算為主，以按服務項目結(jié)算為基礎，與按病種結(jié)算相結(jié)合混合型結(jié)算方式。促使醫(yī)院形成自我監(jiān)督、節(jié)約費用的內(nèi)在動力，從而積極有效地規(guī)避醫(yī)療保險結(jié)算所產(chǎn)生的風險，達到社會醫(yī)療保障效果的最大化。

2.4 建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務和監(jiān)控系

收集定點醫(yī)療機構(gòu)服務的規(guī)模、服務水平及質(zhì)量管理等方面的信息，并加以分析評價，為資格的審查與評定提供依據(jù)；對所提供的服務項目進行審核；對定點醫(yī)療服務機構(gòu)的服務質(zhì)量進行核查控制；對服務項目及費用發(fā)生情況進行核查審計。通過了定點醫(yī)療機構(gòu)資格評估和服務質(zhì)量評價機制及雙層醫(yī)療服務供給網(wǎng)絡，加強對醫(yī)療服務市場的管制，進一步提高醫(yī)療干預的能力，完善醫(yī)療機構(gòu)的費用支付機制，發(fā)揮醫(yī)療基金的最大使用效率。

3 江寧區(qū)生育保險系統(tǒng)實現(xiàn)

江寧區(qū)共有幾十家醫(yī)療機構(gòu)，收費窗口眾多，對數(shù)據(jù)庫并發(fā)性要求比較高。社會保障數(shù)據(jù)庫存儲所有參保人員信息，這些信息與個人待遇直接關(guān)聯(lián)，由于醫(yī)療機構(gòu)客戶端多而雜，不可避免發(fā)生安全性隱患，因此江寧區(qū)生育保險計算機管理系統(tǒng)設計采用高度集中的三層架構(gòu)的應用體系。生育保險系統(tǒng)客戶機對中心數(shù)據(jù)庫的存取通過Cics應用服務器上的Region來完成，故不需再在程序中與數(shù)據(jù)庫建立連接。

3.1 業(yè)務處理功能集中在中間層（中間件服務器上）

將生育保險核心的商業(yè)邏輯業(yè)務功能以中間件服務器上形式實現(xiàn)，統(tǒng)一集中管理，服務以業(yè)務功能劃分，每一個服務處理一個專門的業(yè)務功能，使得服務能被共享，被多個客戶請求調(diào)用，提高業(yè)務處理的響應速度。

將原生育保險系統(tǒng)（C/S結(jié)構(gòu)）中數(shù)據(jù)庫服務器中的部分邏輯計算放在中間件服務器中，發(fā)揮中間件的應用服務器的計算能力，減輕數(shù)據(jù)庫服務器的壓力，提高了整個系統(tǒng)的性能，服務采用標準C在UNIX平臺實現(xiàn)，具備很高的性能和響應速度。

3.2 共享數(shù)據(jù)庫連接

原C/S結(jié)構(gòu)（直接連數(shù)據(jù)庫服務器），雖然C/S結(jié)構(gòu)在客戶數(shù)不多的情況下，具有很高的數(shù)據(jù)存取性能，但在業(yè)務實時性要求很高，并發(fā)客戶端不斷增長的情況下，兩層的C/S結(jié)構(gòu)局限性逐漸暴露，數(shù)據(jù)庫服務器負載過重，數(shù)據(jù)庫性能下降，過多的數(shù)據(jù)庫連接和維持這些連接所需要的資源開銷較大，整個系統(tǒng)的性能很難提高和擴充。

新生育保險管理系統(tǒng)三層架構(gòu)中，前臺客戶端連接中間件的應用服務器而不連接數(shù)據(jù)庫服務器，不同于兩層C/S結(jié)構(gòu)，中間件的應用服務器負責連接數(shù)據(jù)庫服務器，并采用數(shù)據(jù)庫連接池，CICS的服務共享使用這些連接，使用每個連接能達到最高的使用效率，在原C/S結(jié)構(gòu)中，每個連接對應一個客戶端，無論客戶端是否存取數(shù)據(jù)，連接的資源始終占用無法共享，使得每個連接的使用效率很低，當客戶端多時，效率降低得很快，而在三層的C/S/S結(jié)構(gòu)中，共享連接池中的連接使用效率很高，而只要開設原C/S結(jié)構(gòu)中1/4左右的連接數(shù)就可以達到原系統(tǒng)的最優(yōu)性能要求，可以大大地減少和數(shù)據(jù)庫的連接。充分滿足系統(tǒng)后續(xù)業(yè)務的擴充。

3.3 負載均衡

中間件的應用服務器采用2臺應用服務器對外部請求的分配和并行處理，每個服務有多個實例在運行，用于處理并發(fā)客戶的請求，當計算請求并發(fā)量巨大時，集群的多臺應用服務器之間可以動態(tài)的進行任務分配，實現(xiàn)負載均衡，保證了系統(tǒng)性能不會因為大量并發(fā)用戶的訪問而急劇下降。采用多臺應用服務器模式下，在單臺服務器出故障時，不會影響客戶端的正常業(yè)務辦理，保證系統(tǒng)運行的可靠性。

3.4 安全性

中間件的應用服務器屏蔽后臺數(shù)據(jù)庫服務器，客戶端無法連接數(shù)據(jù)庫服務器，保證了數(shù)據(jù)庫服務器和業(yè)務數(shù)據(jù)的安全，中間件的應用服務器通過訪問控制權(quán)限對合法用戶進行認證，客戶端只能通過受限的功能接口來訪問業(yè)務數(shù)據(jù)，所以很大程度上提高了系統(tǒng)的安全性。

4 完善生育保險制度的建議

4.1 提高生育保險社會化程度，加快生育保險工作的法制化建設

全國沒有統(tǒng)一的生育保險法律法規(guī)，生育保險處在社會統(tǒng)籌和企業(yè)自我保障兩種制度并存的狀況。因此，應加快醫(yī)療和生育保險工作的法制化建設，通過法律形式，規(guī)范醫(yī)療和生育保險的管理行為和職責，規(guī)范女職工生育期間的待遇保障標準，以實行生育保險待遇水平與社會經(jīng)濟水平的協(xié)調(diào)發(fā)展，這樣才能保證全國生育保險制度的統(tǒng)一、平衡、完整和規(guī)范。

4.2 在基金使用上提高統(tǒng)籌層次，在費用結(jié)算上仍由縣一級負責

為提高生育保險基金的抗風險能力和社會化管理水平，可將生育保險的統(tǒng)籌層次提高到地（市）一級，以利于基金的統(tǒng)籌管理和使用，但在費用結(jié)算上，由于生育醫(yī)療費用規(guī)模太大，地（市）一級社保經(jīng)辦機構(gòu)與社會保險對象離得太遠，難以對信息進行實時管理，建議仍由縣一級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責費用結(jié)算。此外，應遵循屬地管理原則，無論企業(yè)的隸屬關(guān)系或個人的出生地在哪里，一律參加當?shù)氐纳ｋU，這樣才能方便參保人員就醫(yī)，更好的發(fā)揮生育保險的保障功能。

4.3 加大生育保險信息化建設，及時引進先進技術(shù)

整個生育醫(yī)療需求供給過程涉及不同部門、不同學科、不同層次、不同目標，只有對生育保險各種信息進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質(zhì)量，才能保證生育保險業(yè)務活動正常進行。及時引進技術(shù)先進、價格適中、能滿足長期需要的信息技術(shù)是醫(yī)療保險信息化建設中必須重視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如采用三層應用模式，當計算請求并發(fā)量巨大時，集群的多臺應用服務器之間可以動態(tài)的進行任務分配，實現(xiàn)負載均衡，保證了系統(tǒng)性能不會因為大量并發(fā)用戶的訪問而急劇下降，另外系統(tǒng)也同時具備了很好的可擴展性和伸縮性，即在請求并發(fā)量增大或減少時，可根據(jù)實際情況增加或減少應用服務器數(shù)量，以便保證性能的前提下，合理利用硬件資源。

4.4 加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務平臺信息化

生育保險對象一般為懷孕婦女，可以通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)享受就近便捷的普通醫(yī)療服務，同時，還可以享受就醫(yī)指導、疾病預防、健康咨詢、健康體檢、送藥上門、康復治療等多方位的服務。目前社區(qū)服務平臺信息化才初步建立，試點經(jīng)驗證明，社區(qū)平臺建設應當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快經(jīng)辦聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升為基本醫(yī)療提供良好的服務和支持。

4.5 加強信息管理人才隊伍建設，建立完善的信息化管理機構(gòu)

生育保險信息化業(yè)務量的成倍增長需要大量的信息管理人才，加強隊伍建設首先要通過面授、技術(shù)指導手冊、經(jīng)驗推廣等多種形式提高管理人員業(yè)務水平，其次還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。

5 轉(zhuǎn)變管理理念，建立與醫(yī)療服務的談判協(xié)商機制

生育部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，充分利用信息管理系統(tǒng)，建立生育保險結(jié)算監(jiān)測體系，對醫(yī)療服務質(zhì)量進行有效的監(jiān)督和管理，是防范生育保險結(jié)算風險的重要前提，是保證生育保險結(jié)算方式動態(tài)和可持續(xù)發(fā)展的必然要求也是制定各種結(jié)算標準的基礎。改革生育保險基金的財務制度和醫(yī)療費用支付制度，形成有效的醫(yī)療服務第三方購買機制，不斷提高醫(yī)療服務的質(zhì)量。以現(xiàn)有生育保險統(tǒng)帳結(jié)合的財務制度為基礎，分類采用科學的醫(yī)療費用支付形式，構(gòu)建科學的生育保險基金的服務購買者的角色，以引導、約束和控制醫(yī)療服務機構(gòu)的行為。

參考文獻

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