摘 要：慢性病一種特殊的疾病，在政府的重視下，為了加強社區(qū)慢性病工作的管理，需要建立和管理社區(qū)慢性病檔案。社區(qū)慢性病檔案管理是低慢性病患者提供的綜合性、連續(xù)性、整體性、協(xié)調(diào)性的一種保健服務。在本文中，筆者通過對社區(qū)慢性病檔案的建立和管理進行探討，說明了社區(qū)慢性病檔案建立和管理的重要性。
　　關鍵詞：社區(qū) 慢性病檔案 建立 管理
　　中圖分類號：G27文獻標識碼：A文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
　　社區(qū)慢性病檔案是社區(qū)一些特定的人群的病歷資料組成的系統(tǒng)化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫(yī)療實踐、質(zhì)量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務的科研和教學的理想資料來源。社區(qū)慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
　　1 建立和管理慢性病檔案的意義
　　1.1 慢性病檔案管理可提高醫(yī)療質(zhì)量
　　慢性病檔案可以提高全科醫(yī)生的醫(yī)療決策水平和服務質(zhì)量，也可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是有效評價醫(yī)療質(zhì)量的需要。
　　1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區(qū)醫(yī)生實施防治
　　通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區(qū)人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。
　　1.3 建立和管理慢性病檔案是醫(yī)療實踐的需要
　　全科醫(yī)生的治療方法和臨床策略依據(jù)的就是醫(yī)療問題的性質(zhì)、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫(yī)療特殊環(huán)境下的特殊產(chǎn)物，要求全科醫(yī)生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現(xiàn)的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫(yī)生作出正確臨床決策的依據(jù)。
　　1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區(qū)“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區(qū)集保健、預防、健康教育、醫(yī)療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系
　　在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現(xiàn)了“六位一體”對社區(qū)、家庭、個人服務的內(nèi)涵，服務于疾病的防治，體現(xiàn)了“六位一體”的功能。
　　1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫(yī)生教學科研的需要
　　慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區(qū)健康的重要依據(jù)，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發(fā)揮檔案的邏輯性、連續(xù)性和完整性，有利于提高全科醫(yī)生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫(yī)生教學科研的需要。
　　2 社區(qū)慢性病檔案的建立
　　2.1 通過日常的門診服務建檔
　　因為社區(qū)衛(wèi)生服務站“六位一體”的醫(yī)療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區(qū)服務人員的工作壓力，通過不斷發(fā)現(xiàn)新的對象，建立新的慢性病檔案。
　　2.2 通過基線調(diào)查建檔
　　社區(qū)衛(wèi)生服務站一般要對居民進行基線調(diào)查，了解區(qū)域、社區(qū)、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區(qū)家庭的基線調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。
　　2.3 通過宣傳健康教育活動建檔
　　社區(qū)衛(wèi)生服務站要經(jīng)常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區(qū)中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區(qū)的慢性病患者主動要求建檔時，該社區(qū)慢性病的建檔率就會大大提高。
　　2.4 通過上門服務、巡診建檔
　　社區(qū)衛(wèi)生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發(fā)現(xiàn)新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
　　3 社區(qū)慢性病檔案的管理
　　在建立了社區(qū)慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統(tǒng)性，明確管理的檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務體系中的作用。
　　3.1 社區(qū)慢性病檔案的管理內(nèi)容
　　慢性病檔案管理內(nèi)容要在有表格式內(nèi)容的基礎上，對患者慢性病的發(fā)生、發(fā)展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內(nèi)容包括以下幾個方面：（1）表格式內(nèi)容。（2）慢性病的現(xiàn)狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。
　　3.2 社區(qū)慢性病檔案的管理要求
　　要根據(jù)地點、工作環(huán)境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態(tài)化管理，形成對檔案建→用→歸→建的循環(huán)；實行分類建冊管理，根據(jù)疾病的種類分類登記；實行規(guī)范化管理，各項內(nèi)容要規(guī)范，提高衛(wèi)生服務的質(zhì)量，為社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、健康教育提供決策依據(jù)。
　　3.3 完善慢性病檔案管理體系
　　社區(qū)可成立慢性病管理小組，負責本社區(qū)的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監(jiān)管，小組通過分工合作協(xié)調(diào)發(fā)展，完善慢性病檔案管理服務體系。
　　在社區(qū)開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區(qū)衛(wèi)生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區(qū)慢性病檔案的建立和管理。
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