韋 瑤，王少華，王 丹，于澤平，李 寧，黎介壽

(臨床研究)

門診與住院甲狀腺手術(shù)的對(duì)照研究

韋 瑤，王少華，王 丹，于澤平，李 寧，黎介壽

目的 門診甲狀腺手術(shù)在帶來巨大社會(huì)效應(yīng)的同時(shí)，其安全性受到廣泛關(guān)注，文中通過對(duì)比門診甲狀腺手術(shù)(outpatient thyroid surgery，OTS)及住院甲狀腺手術(shù)(inpatient thyroid surgery，ITS)患者術(shù)中、術(shù)后情況，探討開展OTS的可行性、安全性及臨床療效。 方法 共收治95例甲狀腺疾病患者，分為OTS組(45例)和ITS組(50例)，比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后留院時(shí)間及總醫(yī)療費(fèi)用等。結(jié)論2組患者手術(shù)均獲得成功。2組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為(42.86±15.11)min和(41.75±12.37)min;手術(shù)切口長度(4.37±0.96)cm和(4.52±1.04)cm;術(shù)中出血量(11.58±5.40)ml和(12.14±4.98)ml;術(shù)后留院時(shí)間(19.23±4.11)h和(47.04±11.04)h;總醫(yī)療費(fèi)用(13251.46±1809.34)元和(17187.37±1653.46)元;2組患者術(shù)后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥發(fā)生。2組患者在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。OTS組較ITS組明顯縮短了留院觀察時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用(P＜0.05)。結(jié)果在有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者、專業(yè)人員配置等條件下，開展OTS安全可行，并可降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，使患者盡早回歸社會(huì)生活。

門診甲狀腺手術(shù);住院甲狀腺手術(shù);加速康復(fù)外科

0 引 言

1986年，Stekler首次報(bào)道了OTS的可行性，認(rèn)為該醫(yī)療模式既安全又符合成本效益［1］。2001年，丹麥外科醫(yī)師Kehlet和Wilmore［2］提出加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的理念，旨在采用有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。此后，OTS逐漸興起，并日益普及。然而，不論是醫(yī)務(wù)工作者還是患者對(duì)OTS的爭(zhēng)論從未停止。甲狀腺組織血供豐富，解剖位置靠近重要神經(jīng)血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥將很可能危及患者生命，因而門診實(shí)施甲狀腺手術(shù)的可行性及安全性一直以來都遭到質(zhì)疑和熱論。2011年3月至2011年10月，我院完成甲狀腺手術(shù)95例，其中OTS 45例，同期ITS 50例。本文對(duì)照研究2組患者術(shù)中、術(shù)后情況，以探討OTS的可行性及發(fā)展現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2011年10月，共完成95例甲狀腺手術(shù)，其中OTS(OTS組)45例，男6例，女39例，年齡18～66歲，平均年齡(47.56± 12.31)歲。術(shù)前評(píng)估選取:美國麻醉協(xié)會(huì)評(píng)分(American Society of Anesthesiologisis，ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí);年齡＜70歲;第1次頸部手術(shù);術(shù)前影像學(xué)檢查提示甲狀腺容積＜80 ml，且無明顯頸部淋巴結(jié)腫大、融合成串、甲狀腺內(nèi)泥沙樣鈣化等惡性傾向;無嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者。同期行 ITS (ITS組)50例，男9例，女41例，年齡19～64歲，平均年齡(46.23±12.51)歲，患者選擇標(biāo)準(zhǔn)同OTS。2組術(shù)后病理構(gòu)成詳見表1。2組在一般臨床情況、患者選擇、疾病構(gòu)成及術(shù)前疾病嚴(yán)重程度評(píng)估等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者術(shù)前均行甲狀腺超聲、頸部CT(平掃)、動(dòng)態(tài)喉鏡、甲狀腺功能等?？茩z查;血常規(guī)、血生化、凝血4項(xiàng)、腹部超聲、心電圖、胸片等一般檢查。上述檢查OTS組患者在門診完成，ITS組患者入院后完成。根據(jù)檢查結(jié)果，循患者入組標(biāo)準(zhǔn)及患者意愿入OTS組45例患者，術(shù)前1 d由專人聯(lián)系患者，進(jìn)行術(shù)前談話及宣教，并預(yù)約手術(shù)時(shí)間，手術(shù)當(dāng)天早晨空腹至手術(shù)室行手術(shù)治療。ITS組患者則常規(guī)進(jìn)行術(shù)前1 d談話、宣教。2組患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 麻醉及手術(shù) 2組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，經(jīng)氣管插管，插管前予以咪達(dá)唑侖及羅庫溴銨誘導(dǎo)，同時(shí)輔以芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐反應(yīng)，術(shù)中持續(xù)二異丙酚靜脈泵輸注維持麻醉，并用阿曲庫銨維持肌肉松弛。術(shù)中應(yīng)用1次二代頭孢菌素抗感染，手術(shù)結(jié)束前再次予以5-HT3受體拮抗劑，預(yù)防術(shù)后麻醉反應(yīng)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等。所有手術(shù)均在我院門診專用手術(shù)間、同一手術(shù)小組、固定配備護(hù)士完成。術(shù)中行甲狀腺腫物切除或部分切除時(shí)，直接應(yīng)用超聲刀進(jìn)行腺體切割;行甲狀腺腺葉全切除或次全切除術(shù)時(shí)，用超聲刀自下而上依次處理甲狀腺峽部、甲狀腺下靜脈、甲狀腺中靜脈，再切斷甲狀腺懸韌帶和上極血管后，將游離腺體拖出切口，精細(xì)處理甲狀腺下動(dòng)脈;處理喉返神經(jīng)和甲狀旁腺時(shí)，盡量留有3 mm以上距離，并縮短凝切時(shí)間，以避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。手術(shù)結(jié)束前檢查有無出血、甲狀旁腺是否保留完整，無特殊情況后皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。

表1 2組患者術(shù)后病理結(jié)果(n)Table 1 Pathological results of the OTS and ITS groups after the operation(n)

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均至麻醉監(jiān)護(hù)室蘇醒，期間持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，予以低流量氧氣吸入及補(bǔ)液治療，同時(shí)由專人觀察切口敷料外觀、頸部皮膚色澤、頸部是否形成包塊等。待患者意識(shí)清晰、反射活躍、生命體征平穩(wěn)、無切口滲血滲液、無麻醉藥品反應(yīng)等不適，拔除氣管插管。經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估同意后，ITS組患者送至病房繼續(xù)觀察治療，一般術(shù)后1～2 d出院。

OTS組患者送至日間留觀病房觀察治療。術(shù)后第1天早晨由手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師再次評(píng)估，決定進(jìn)一步診療方案及患者去向。①離院:患者生命體征平穩(wěn)，神智清晰，無麻醉后不適反應(yīng)(包括惡心、嘔吐、眩暈等);無飲水嗆咳，手足抽搐、聲音嘶啞等癥狀;無皮下血腫、頸部包塊及呼吸困難等;復(fù)查血鈣＞2.0 mmol/L。②繼續(xù)觀察:對(duì)放置的引流管所引流量和(或)引流液顏色持懷疑態(tài)度，需延長觀察時(shí)間;手足和(或)頭面部麻木感;復(fù)查血鈣＜2.0 mmol/L;頸部少量瘀斑和(或)腫塊，但無明顯呼吸困難;術(shù)后惡心、嘔吐等不適感未消失;患者因恐懼等心理因素要求延長觀察時(shí)間。③轉(zhuǎn)入院治療:較為嚴(yán)重的低鈣血癥，頭面部、手足麻木感明顯甚至抽搐，血鈣＜1.8 mmol/L;短時(shí)間內(nèi)引流出大量血性液體，不能排除出血;頸部腫脹、聲音嘶啞、呼吸困難甚至需緊急搶救、再次手術(shù)等。對(duì)于離院患者，由醫(yī)療組專職醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交代術(shù)后注意事項(xiàng)、可能突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)措施，并進(jìn)行電話隨訪;對(duì)于繼續(xù)觀察的患者，若達(dá)到離院條件則按照上述工作程序進(jìn)行，否則轉(zhuǎn)入院繼續(xù)治療。

1.5 觀察終點(diǎn) 2組患者的手術(shù)時(shí)間(min)、手術(shù)切口長度(cm)、術(shù)中出血量(估算法:術(shù)中1塊細(xì)沙墊完全浸濕估計(jì)失血量為20 ml)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)、醫(yī)療費(fèi)用(元)、術(shù)后留院時(shí)間(h)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，95例患者均為良性病變，疾病構(gòu)成如上述。OTS組較ITS組總醫(yī)療費(fèi)用降低，術(shù)后留院觀察時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他觀察終點(diǎn)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況(x±s)Table 2 Intra-and post-poeration data of the OTS and ITS groups(x±s)

3 討 論

根據(jù)手術(shù)類型及患者適應(yīng)性，越來越多的外科手術(shù)以“日間手術(shù)”(在同一工作日入院、手術(shù)、觀察和離院)或“門診手術(shù)”(手術(shù)之后觀察過夜，并在第2天上午離院;通常逗留期限為23 h)的形式進(jìn)行。日間手術(shù)能提供更個(gè)體化的治療，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后觀察時(shí)間，提高患者的滿意度。從醫(yī)院層面看，可降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源，減少住院等待人數(shù)，增加床位利用率，減少術(shù)后并發(fā)癥和避免長期住院的不良心理。但種種優(yōu)勢(shì)及OTS的實(shí)施必須以患者安全為前提。

甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、術(shù)后出血、傷口裂開及術(shù)后疼痛等。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，甲狀腺術(shù)后單側(cè)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率＜2%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率＜0.4%，國外很多醫(yī)療中心新近開展電位測(cè)定等方法來確定神經(jīng)走行方向，更降低了這一并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。本組患者均未應(yīng)用神經(jīng)電位測(cè)定的情況，無一例患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。這與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中分離組織精準(zhǔn)、止血確切術(shù)野清晰等因素相關(guān)。研究表明，術(shù)后甲狀旁腺素(Parathyroid hormone，PTH)水平在10pg/ml或以下，對(duì)發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的敏感性和特異性接近100%［4］。因此，臨床上推薦術(shù)后PTH＞15 pg/ml［5］，血鈣＞2.0 mmol/L(8mg/dl)即符合離院標(biāo)準(zhǔn)［6］。甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)生率為0.1%～4.3%。主要癥狀包括頸部短時(shí)間內(nèi)腫脹、皮下瘀斑、吞咽困難、呼吸困難等。一項(xiàng)13817例甲狀腺手術(shù)病例回顧性研究表明，僅有0.12%的患者血腫發(fā)生在術(shù)后6 h以后。綜上，患者術(shù)后觀察24h離院，時(shí)間上是充分的。本組所有患者術(shù)后均未放置引流管，一方面，由于術(shù)中仔細(xì)分離、解剖，止血確切，加之超聲刀的應(yīng)用，損傷性滲出較少;另一方面，近年文獻(xiàn)表明，不論放置引流管與否，術(shù)后出血及氣道阻塞的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放置引流管反而增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)、延長術(shù)后住院時(shí)間［7－10］。無需放置術(shù)后引流增加了OTS的可行性。

適當(dāng)?shù)男g(shù)前、術(shù)后教育，合理的患者入組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OTS極為重要。所有患者都應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于手術(shù)的性質(zhì)和其潛在的并發(fā)癥能很好的理解，患者術(shù)后監(jiān)護(hù)人也能充分認(rèn)識(shí)到這些問題。目前，在文獻(xiàn)中報(bào)道的OTS排除標(biāo)準(zhǔn)主要有:老年、嚴(yán)重并發(fā)癥、曾經(jīng)進(jìn)行過頸部和(或)縱隔手術(shù)、不利于門診手術(shù)的社會(huì)環(huán)境(如居住地距離醫(yī)院較遠(yuǎn)、沒有良好的通訊條件、監(jiān)護(hù)人無法充分照顧患者等)。OTS與ITS相比，應(yīng)建立在安全非劣效的基礎(chǔ)上。合適的患者入組標(biāo)準(zhǔn)將提高手術(shù)安全性。Materazzi等［6］發(fā)展了一套完整選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)是不斷變化、范圍不斷拓寬的。OTS患者滿意度已有相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表。Samson等［11］報(bào)道了655例OTS患者，所有人對(duì)于治療、離院策略以及治療效果都表示滿意，沒有人對(duì)早日出院表示不滿。Snyder等［12］也得到相似的結(jié)論。

門診手術(shù)在當(dāng)代外科中占有越來越重要的地位。隨著外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，專業(yè)日間手術(shù)室及留觀病房的建立，患者對(duì)疾病的認(rèn)知力的提高，政府衛(wèi)生部門的政策支持等，OTS不但安全可行，更踐行了FTS理念［13］，這一醫(yī)療模式將更好的發(fā)展，并逐漸擴(kuò)展至闌尾手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)［14－15］等醫(yī)療活動(dòng)領(lǐng)域。

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A case-control study on outpatient and inpatient thyroid surgery

WEI Yao，WANG Shao-hua，WANG Dan，YU Ze-ping，LI Ning，LI Jie-shou
(PLA Research Institute of General Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Outpatient thyroid surgery(OTS)has prevailed for a few years，but accompanied with many arguments at the same time.This article discusses the feasibility，safety and the clinical effect of OTS by comparing its intra-and post-operative data with those of inpatient thyroid surgery(ITS). Methods Ninety-five patients with thyroid diseases were assigned to receive OTS(n=45)and ITS(n=50).We compared the mean operation time，incision length，intra-operative blood loss，postoperative hospital observation time，total expenses and postoperative complications between the two groups. Results Operations were all successful.The mean operation time，incision length，intra-operative blood loss，postoperative observation time，total expenses in the OTS and ITS groups were(42.86±15.11)versus(41.75±12.37)min，(4.37±0.96)versus(4.52±1.04)cm，(11.58±5.40)versus(12.14±4.98)ml，(19.23±4.11)versus(47.04±11.04)h，and(13251.46±1809.34)versus(17187.37±1653.46) Yuan.No hematoma，hypocalcaemia or wound infection occurred in either group.There were no statistically significant differences between the two groups in the mean operation time，incision length and intra-operative blood loss(P＞0.05)，but the mean postoperative observation time and total expenses were significantly decreased in the OTS group as compared with the ITS group(P≤0.05). Conclusion With the criteria fulfilled for patient selection and the surgical team，OTS is safe and feasible，with advantages of lower cost，shorter hospital stay and earlier recovery.

Outpatient thyroid surgery;Inpatient thyroid surgery;Fast track surgery

R619

A

1008-8199(2012)08-0824-04

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十一五”計(jì)劃課題基金(06MA112)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所［韋 瑤(醫(yī)學(xué)碩士)、王少華、王 丹、于澤平、李 寧、黎介壽］

王少華，E－mail wanglaifu2@126.com

2011-11-29;

2012-03-01)

(責(zé)任編輯:張 銳;英文編輯:羅永合)