胡春柳 梁銀珠 丘運(yùn)紅

廣東省惠州市惠陽(yáng)區(qū)婦幼保健院，廣東惠州 516001

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式也由傳統(tǒng)護(hù)理向循證護(hù)理模式改變。循證護(hù)理是指以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究成果為依據(jù)，提出問(wèn)題、尋找實(shí)證，然后將證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際情況相結(jié)合的最佳護(hù)理[1]。異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，處理不及時(shí)容易引發(fā)大出血，病情危重，近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率有增多趨勢(shì)[2]。為提高護(hù)理質(zhì)量，筆者對(duì)本科收治的輸卵管異位妊娠患者采用循證護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行比較，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年8月在我院住院確診的90例輸卵管異位妊娠患者為研究對(duì)象，患者均要求保留育能力，年齡17～38歲。納入條件：①無(wú)藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂；③生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血的體征，無(wú)明顯腹痛；④B超提示異位妊娠包快最大直徑≤5 cm，肝腎功能正常，血清β-HCG＜6 000 IU/L，外周白細(xì)胞＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L。將90例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各45例。研究組患者年齡19～33歲，平均（23.5±4.4）歲；孕次：1次20例，2次18例，＞2次7例。對(duì)照組患者年齡17～38歲，平均（24.6±5.2）歲，孕次：1次21例，2次19例，＞2次5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

90例異位妊娠患者均采用保守治療，甲氨蝶呤肌內(nèi)注射50 mg/m2，用藥后4～7 dβ-HCG下降＜15%或連續(xù)升高，則第7天給予第2次藥物肌內(nèi)注射，治療期間嚴(yán)密觀察病情和加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理。

1.3 循證護(hù)理方法

1.3.1 循證方法 首先根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)尋找異位妊娠中存在的問(wèn)題，包括心理問(wèn)題、生理問(wèn)題、并發(fā)癥、緊急情況的處理、藥物治療的副作用等，根據(jù)問(wèn)題依次利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)查找文獻(xiàn)，根據(jù)臨床實(shí)際情況分析文獻(xiàn)證據(jù)的可靠性和實(shí)用性，評(píng)估患者具體情況，制訂個(gè)性化護(hù)理方案。

1.3.2 心理護(hù)理 異位妊娠患者由于對(duì)疾病的認(rèn)知程度不高，擔(dān)心預(yù)后生育能力、治療結(jié)局等，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同年齡、婚育史、文化程度等給予個(gè)性化指導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)患者問(wèn)題，合理解答，告知患者治療的方案及有效性，以及藥物治療的不良反應(yīng)，取得患者配合，打消患者的疑慮，并耐心與家屬交流，介紹成功治療的病例，從家屬側(cè)面為患者提供心理支持，特別是對(duì)有生育要求的患者，由專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的介紹，樹(shù)立治療信心，并告知注意事項(xiàng)，及時(shí)隨訪。

1.3.3 生理護(hù)理 囑咐患者平臥位休息，避免擠壓、翻身、無(wú)意碰撞、用力排便等導(dǎo)致腹壓增加，嚴(yán)密觀察患者生命體征，包括血壓、脈搏、體溫以及血常規(guī)指標(biāo)，密切觀察患者血壓、血氧分壓等與大出血有關(guān)的指標(biāo)；無(wú)論有無(wú)明顯腹痛，都要隨時(shí)注意患者腹痛情況及疼痛性質(zhì)的變化，并禁止服用鎮(zhèn)痛藥物；注意觀察有無(wú)陰道流血出現(xiàn)；隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、吸氧、手術(shù)等腹腔內(nèi)出血的搶救處理。

1.3.4 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 甲氨蝶呤的主要不良反應(yīng)為口腔炎、口唇潰瘍、惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降，大劑量時(shí)還對(duì)腎功能有損害。提前將上述可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患者，以免引起患者恐慌和情緒激動(dòng)。指導(dǎo)患者服藥期間進(jìn)食軟質(zhì)易消化的高蛋白食物，防止便秘引起腹壓增加，鼓勵(lì)患者適量增加飲水以增加尿量，減輕腎功能損害。對(duì)出現(xiàn)口腔潰瘍的患者可在進(jìn)食后涂冰硼散治療。同時(shí)密切注意患者的生命體征的改變情況。

1.4 療效判定

治愈：臨床癥狀消失，血HCG逐漸下降至正常，B超檢測(cè)盆腔包塊縮小或消失；失?。褐委熯^(guò)程中患者出現(xiàn)腹痛加劇，輸卵管異位妊娠破裂出血，改為急診手術(shù)；用藥后血HCG下降不明顯或反而上升，盆腔包塊繼續(xù)增大。

1.5 觀察指標(biāo)

入院時(shí)及護(hù)理后分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)分，并發(fā)放自制調(diào)查表，調(diào)查患者對(duì)疾病、藥物、治療等的認(rèn)知情況；護(hù)理過(guò)程中觀察患者對(duì)治療、護(hù)理的配合情況并記錄；護(hù)理后統(tǒng)計(jì)兩組存在焦慮、抑郁、恐懼、抵觸等不良情緒患者的比例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

本組輸卵管異位妊娠患者90例，保守治療成功80例，成功率為88.89%，其中，8例因輸卵管妊娠破裂，2例因久治療效不明顯放棄保守療法改行手術(shù)治療。患者住院天數(shù)為8～22 d，平均12.3 d。研究組治愈43例（95.6%），對(duì)照組治愈37例（82.2%），兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組轉(zhuǎn)手術(shù)治療比例差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分比較

兩組護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分均較護(hù)理前降低，但研究組明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較（ ±s，分）

表2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較（ ±s，分）

注：與護(hù)理前比較，t=7.583，aP＜0.05；t=3.612，bP＜0.05；t=7.423，cP＜0.05；t=3.327，dP＜0.05

組別 例數(shù)HAMA評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后HAMD評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值45 45 21.3±4.5 20.6±5.1 0.751＞0.05 11.4±4.7a 15.6±4.3b 4.139＜0.05 22.4±4.1 21.2±5.9 0.847＞0.05 13.5±4.4c 16.8±6.1d 5.172＜0.05

2.3 兩組護(hù)理后認(rèn)知程度及護(hù)理配合率比較

護(hù)理后研究組患者對(duì)藥物、治療及疾病認(rèn)知程度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組治療、護(hù)理中患者配合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理后認(rèn)知程度及治療護(hù)理配合率比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)理后不良情緒發(fā)生率比較

護(hù)理后研究組有焦慮、抑郁、恐懼不良情緒的患者比例明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理后不良情緒發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確、明智的將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程[3]。循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的。1992年加拿大MeMaster大學(xué)的David等提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，隨后受循證醫(yī)學(xué)思想的影響，循證護(hù)理也得以迅速發(fā)展[4]。循證護(hù)理的發(fā)展推動(dòng)了傳統(tǒng)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，從臨床護(hù)理實(shí)際出發(fā)提出問(wèn)題，通過(guò)查找科研文獻(xiàn)，結(jié)合患者實(shí)際情況解決問(wèn)題，從而達(dá)到最佳護(hù)理[5]。同時(shí)護(hù)理人員在實(shí)施循證護(hù)理的同時(shí)，自身業(yè)務(wù)水平及理論知識(shí)也得到了提高。

異位妊娠是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠，95%以上發(fā)生于輸卵管，是一種婦科常見(jiàn)疾病，病情急重，容易引發(fā)大出血，處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床更需要提高對(duì)異位妊娠患者的護(hù)理質(zhì)量，對(duì)患者治療中尤其是保守治療中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，參考相關(guān)資料，找出解決方法，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。本文研究組患者采用循證護(hù)理，治療前護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及調(diào)查資料顯示，孕囊破裂、藥物副作用及不良情緒是該類患者主要護(hù)理問(wèn)題[6]。宮外孕破裂后患者會(huì)感劇烈腹痛和大量?jī)?nèi)出血，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克現(xiàn)象，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn)，威脅孕婦的生命，因此護(hù)理中要對(duì)此提高警惕[7]。

甲氨蝶呤的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（口腔炎、潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉）和腎臟損害（高劑量時(shí)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少）[8-9]。本研究參照文獻(xiàn)方法對(duì)上述問(wèn)題均進(jìn)行了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，包括針對(duì)性心理疏導(dǎo)；避免擠壓、翻身、無(wú)意碰撞、用力排便等導(dǎo)致的腹壓增加；嚴(yán)密觀察腹痛及休克征兆；進(jìn)行飲食飲水指導(dǎo)，減輕腎臟損害；口腔潰瘍的患者在進(jìn)食后涂冰硼散等。研究組循證護(hù)理干預(yù)效果良好，未出現(xiàn)意外病例，并且護(hù)理后研究組HAMA、HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組；患者對(duì)藥物、治療及疾病認(rèn)知程度及配合率明顯高于對(duì)照組；且治療后有焦慮、抑郁、恐懼不良情緒的患者比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而從各方面證實(shí)了循證護(hù)理在異位妊娠保守治療中的有效性和優(yōu)越性。

綜上所述，循證護(hù)理可以改善異位妊娠患者不良情緒，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，還可以提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者治療舒適度，值得在異位妊娠這種婦科急重癥患者中推廣。

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