鄭 侃

北京市石景山醫(yī)院麻醉科，北京 100043

由于社會的老齡化，老年人的骨質(zhì)疏松，因外傷引起的老年骨折患者越來越多。據(jù)統(tǒng)計，75歲以上老年人的手術(shù)約占手術(shù)量的10%以上。由于衰老導(dǎo)致機體一系列生理功能發(fā)生退化，容易誘發(fā)一系列的麻醉并發(fā)癥，給老年患者的手術(shù)麻醉帶來了極大的風(fēng)險[1]。當(dāng)前我國人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，老年手術(shù)也日益增多，由于老年人器官功能衰退，對麻醉提出了較高的要求[1]。而硬膜外麻醉因其調(diào)控方便，可提供確切的肺通氣和氧供，且不受體位的限制也得到較廣泛的應(yīng)用[2]。而腰硬聯(lián)合麻醉可以替代椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于髖部手術(shù)，對血流動力學(xué)影響輕微[3]。本文為此具體探討了硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對高齡患者手術(shù)生命體征的影響與安全性影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇我院2008年2月～2011年9月收治的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級擇期髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者（年齡≥60歲）60例，男25例，女35例；年齡61～87歲；體重45～70 kg。在術(shù)前隨機分為兩組：觀察組與對照組，各30例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放上肢靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖。麻醉前根據(jù)“4-2-1”法則補充生理需要量，并以5 mL/kg預(yù)防性補充晶體液，經(jīng)橈動脈置入20G導(dǎo)管測直接橈動脈壓。觀察組選擇L2～3間隙為穿刺點行椎管內(nèi)麻醉，有腦脊液流出時注入0.33%布比卡因重比重液3 mL，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm，維持麻醉平面T1～4。而對照組采用單純的硬膜外麻醉，用18G硬外針進行硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)硬膜外穿刺成功后，然后進行麻醉處理。兩組麻醉誘導(dǎo)給予異丙酚5～7 mL術(shù)中以維持鎮(zhèn)靜，入睡后維庫溴銨0.08 mg/kg置入喉罩，控制呼吸，術(shù)中以異丙酚2～5 mg/（kg·h）維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前停麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

測定兩組麻醉前，麻醉后5、10、20 min，麻醉結(jié)束時的收資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量的計量資料采用方縮壓（SBP）、心率（HR）等指標(biāo)變化。同時觀察兩組麻醉前后的不良反應(yīng)情況，主要包括低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.5統(tǒng)計軟什，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后各時間點血流動力學(xué)變化比較

觀察組麻醉后SBP與麻醉前相比較略微降低，而HR的變化比較平穩(wěn)（P＞0.05）。而對照組SBP有明顯的下降（P＜0.05），HR也有明顯的波動（P＜0.05），兩組間麻醉后各時間SBP與HR相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉前后各時間點血流動力學(xué)變化比較（±s，n=30）

表1 兩組麻醉前后各時間點血流動力學(xué)變化比較（±s，n=30）

注：1mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù)SBP（mm Hg）項目 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉結(jié)束時觀察組對照組30 30 t值P值HR（次/min）觀察組對照組30 30 t值P值136.52±10.98 138.23±6.52 0.236 2＞0.05 84.6±9.2 84.6±10.2 0.126 3＞0.05 126.24±6.16 110.65±6.20 3.632 5＜0.05 86.8±20.6 95.5±16.5 4.625 3＜0.05 119.64±6.81 106.55±1.56 2.263 5＜0.05 87.9±14.5 95.5±12.5 5.363 2＜0.05 126.54±7.29 108.63±6.51 3.685 4＜0.05 85.8±15.8 88.2±15.2 1.363 2＜0.05 119.55±5.87 109.83±9.24 2.965 2＜0.05 84.6±10.5 87.6±10.5 2.363 2＜0.05

2.2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)（低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐）發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組的不良反應(yīng)明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較（例）

3 討論

隨著社會人口老齡化，老年人手術(shù)麻醉的數(shù)量越來越多。不過治療上需要考慮的因素多，老年人多數(shù)合并糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病，手術(shù)及麻醉風(fēng)險大、技術(shù)要求高，使其麻醉方式的選擇及管理的難度增加[4]。腰麻由于對于麻醉誘導(dǎo)插管及術(shù)中刺激的應(yīng)激反應(yīng)大，在臨床上應(yīng)用不多[5]。硬膜外麻醉在手術(shù)治療中有對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾少等優(yōu)點，但需要追加局麻藥，容易引起不良反應(yīng)[6]。而腰硬聯(lián)合麻醉正好吸取了硬膜外麻和腰麻的優(yōu)點，克服了兩者的缺點，吸取了兩者的優(yōu)點，麻醉效果好[8]。

老年人最易誘發(fā)麻醉并發(fā)癥的疾病：首先是高血壓病，90%～95%的老年患者患的是原發(fā)性高血壓，是因老年人血管硬化、順應(yīng)性降低，術(shù)中因出血、麻醉藥物作用引起的血管擴張都可引起血壓驟降而導(dǎo)致休克、循環(huán)衰竭；其次是糖尿病，已成為圍術(shù)期常見的伴隨病，糖尿病患者抵抗力低易引發(fā)感染，嚴(yán)重的可發(fā)生代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境失調(diào)而昏迷；再者是肺部疾病，長期吸煙，老年慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病，其共同點是呼吸道阻力增加，呼出氣流量受限。另外諸如冠心病、房顫、腦梗死等老年常見病。以上這些疾病，對老年患者術(shù)中麻醉而言，從某種意義上講就是處理并發(fā)癥的麻醉。

研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后的死亡率及一些并發(fā)癥的發(fā)生存在較大的關(guān)聯(lián)[9]。還有研究在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外復(fù)合腰麻之間做了比較研究，發(fā)現(xiàn)兩者均有較明顯的血壓波動[3]。觀察組麻醉前后SBP與HR的變化都比較平穩(wěn)。而對照組SBP有明顯的下降，HR呈現(xiàn)波動，兩組間相比都差異明顯（P＜0.05）。觀察組的出現(xiàn)低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯少于對照組（P＜0.05）。

總之，相對于硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于高齡手術(shù)患者能使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，促進生命體征穩(wěn)定，同時安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]徐德朋，江學(xué)成，胡寧利，等.常用靜脈全麻誘導(dǎo)藥對血流動力學(xué)的影響[J].中華臨床醫(yī)藥雜志，2009，4（8）：30-31.

[2]黃堅，鄭志遠(yuǎn)，陳金生，等.腰叢-坐骨神經(jīng)叢阻滯用與股骨上段手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，6（1）：42-43.

[3]劉軍漢，趙磊，陳家友.連續(xù)性腰叢阻滯在髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（2）：164-166.

[4]張大志，黃薇，楊慶國.腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯用于人工股骨頭置換一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：653.

[5]鄭洪龍.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（16）：79-80.

[6]夏軍.羅比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下腹部及下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，21（11）：858-859.

[7]曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，20（12）：742.

[8]Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia[J].Anesth Analg，2009，101（3）：622-628.

[9]Joachim Klasen，Axel Junger，Bemd Hartmann，et al.Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2009，96（5）：1491-1495.