周冠同 溫清嫻 陳新妹 李金波 李銀妹

廣東省英德市人民醫(yī)院麻醉科，廣東英德 513000

因腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術(shù)時(shí)間短、患者創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、周轉(zhuǎn)快，所以對(duì)麻醉的要求是快速誘導(dǎo)、維持期平穩(wěn)、蘇醒快。靶控輸注（targetcontrolled infusion，TCI）是以藥物動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)程序控制藥物輸注按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉深度，具有給藥迅速、精確和方便等特點(diǎn)[1]。TCI具有抑制應(yīng)激、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)[2]。順苯磺酸阿曲庫銨為一種中時(shí)效非去極化肌肉松弛藥，屬于阿曲庫銨10種同分異構(gòu)體中的之一，不但對(duì)肌肉松弛有較好的作用，而且起效時(shí)間快，沒有組胺的釋放，不影響血流動(dòng)力學(xué)，也沒有蓄積[3]。本文旨在通過觀察TCI順式苯磺酸阿曲庫銨在LC中的肌肉松弛效果、血流動(dòng)力學(xué)的影響，為該肌肉松弛藥的臨床研究和應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月～2010年8月期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者52例（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)），其中，男33例，女19例；年齡18～64歲，平均（52.7±10.1）歲；體重46～70 kg，平均（44.2±14.8）kg；既往無心肝腎功能異常，無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病，無內(nèi)分泌疾??；術(shù)前無水電解質(zhì)平衡紊亂；亦未用已知可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物及組胺受體激動(dòng)劑或拮抗劑。對(duì)本藥物過敏者、孕婦、懷疑困難氣道者、體重指數(shù)小于18 kg的患者不納入本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者均常規(guī)術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg，入室后開始麻酔誘導(dǎo)：咪唑安定0.15 mg/kg，瑞芬太尼1.0～1.5μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg等通過靜脈輸注，直到患者沒有意識(shí)之后給予順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度、心率及呼氣末二氧化碳分壓。麻醉維持：瑞芬太尼泵注速率0.20μg/（kg·min），丙泊酚泵注速率50μg/（kg·min），順式苯磺酸阿曲庫銨初始速度為3μg/（kg·min），30 min后1μg/（kg·min）微泵入，術(shù)中不用吸入麻醉藥。手術(shù)結(jié)束用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌肉松弛藥，15 min內(nèi)患者均能自主呼吸及呼之睜眼，拔管時(shí)給予托烷司瓊5 mg和地塞米松預(yù)防惡心嘔吐及喉頭水腫，患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管回病房。記錄患者術(shù)中血壓、心率變化情況。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 肌肉松弛效果的觀察[4]①起效時(shí)間：注藥完畢后到顫搐開始減弱的時(shí)間；②臨床起效時(shí)間：注藥后到顫搐抑制最大或完全抑制時(shí)間；③臨床作用時(shí)間：注藥后顫搐抑制最大或完全抑制時(shí)間到顫搐開始恢復(fù)時(shí)間；④恢復(fù)指數(shù)：顫搐從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間（T1/T0）。

1.3.2 氣管插管條件的評(píng)估 根據(jù)Krieg等[5]報(bào)道的方法進(jìn)行氣管插管條件評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)（優(yōu)）：下頜松弛，聲門開放，插管時(shí)沒有嗆咳；Ⅱ級(jí)（良）：下頜松弛，聲帶稍微內(nèi)收，插管時(shí)有一點(diǎn)嗆咳；Ⅲ級(jí)（中）：下頜較緊，聲帶中度內(nèi)收，聲門活動(dòng)明顯，插管時(shí)有明顯嗆咳，但仍可順利完成插管動(dòng)作；Ⅳ級(jí)（差）：下頜緊張，聲門緊閉，肌肉基本沒有松弛，難以完成氣管插管。1.3.3血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)的變化采用多功能生理監(jiān)護(hù)儀（BSM-2301C）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將靜脈注射肌松藥前、中、后的收縮壓（SBP）、舒張壓（SDP）和心率（HR）的數(shù)據(jù)清楚記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌肉松弛恢復(fù)時(shí)相結(jié)果

本組的起效時(shí)間為（4.39±0.98）min，25%恢復(fù)時(shí)間為（44.04±6.71）min，75%的恢復(fù)時(shí)間為（55.57±7.48）min，100%的恢復(fù)時(shí)間為（64.65±9.51）min。25%～75%的恢復(fù)時(shí)間為（11.61±3.09）min。

2.2 氣管插管條件

本組52例患者均在抑制達(dá)到100%時(shí)完成氣管插管，其中優(yōu)48例，占92.31%，良2例，占3.85%，中2例，占3.85%，差0例，占0%。所有患者均未見皮膚潮紅和支氣管痙攣的表現(xiàn)。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)的變化

與麻醉誘導(dǎo)前相比較，誘導(dǎo)中和誘導(dǎo)后的血壓稍有下降（P＜0.05），但心率沒有明顯的變化（P＞0.05），見表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

表1 血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

注：與誘導(dǎo)前比較，△P＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)中 誘導(dǎo)后SBP（mm Hg）SDP（mm Hg）HR（次/min）120.48±11.83 73.82±8.65 65.96±7.92 105.65±6.28 65.55±6.16 68.93±6.18 97.99±6.10△58.99±4.36△62.82±6.03

3 討論

一直以來，臨床上值得關(guān)注的問題是極化肌肉松弛藥的組胺釋放作用及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。對(duì)于好的肌肉松弛藥的定義是應(yīng)屬于非去極化類，而且應(yīng)具有較強(qiáng)的肌肉松弛作用，起效時(shí)間要快，恢復(fù)時(shí)間短，沒有蓄積作用，沒有組胺釋放，對(duì)心血管的影響不明顯，代謝產(chǎn)物亦沒有肌肉松弛效應(yīng)等特點(diǎn)。

順式苯磺酸阿曲庫銨是一種神經(jīng)肌肉阻滯劑，是中效的、非去極化的、具有異喹啉鎓芐酯結(jié)構(gòu)的骨骼肌松弛劑[6]，其特點(diǎn)不但擁有了阿曲庫銨的代謝特點(diǎn)，又具備了維庫溴銨對(duì)心血管影響小的優(yōu)點(diǎn)，是目前被公認(rèn)的較為理想的新一代肌肉松弛藥[7-8]。很多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)業(yè)證實(shí)了快速靜注2倍ED95以上的阿曲庫銨時(shí)，血漿組胺濃度的升高幅度比較大，還可使MAP下降、HR增快、皮膚潮紅等血流動(dòng)力學(xué)改變的表現(xiàn)[9]。劉威等[10]、Soukup等[11]證實(shí)5ED95-8ED95順式阿曲庫銨注入人體沒有出現(xiàn)劑量依賴性的組胺釋放作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。順苯磺酸阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，ED95=0.5 mg/kg，臨床上3倍ED95的劑量比較常用，主要目的是要達(dá)到縮短起效時(shí)間，達(dá)到順利而快速地進(jìn)行氣管插管。順式苯磺酸阿曲庫銨在體內(nèi)代謝通過2種途徑：一種是通過非器官依賴的Hofmann降解[12]，二是通過酯酶水解。它降解的是勞丹素及單季銨鹽丙烯酸鹽代謝產(chǎn)物，后者通過非特異性酯酶水解，形成單季銨鹽乙醇代謝產(chǎn)物。其代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝、腎清除，不具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，無積蓄作用，因此它對(duì)肝腎功能的影響非常小。本實(shí)驗(yàn)未觀察到心率快和皮膚潮紅等征象，血流動(dòng)力學(xué)也沒有明顯的變化，提示順式苯磺酸阿曲庫銨沒有明顯組胺釋放作用。

通過TCI的方式輸注順式苯磺酸阿曲庫銨與瑞芬太尼、丙泊酚，可有效地滿足了無知覺、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛的麻醉要素，因?yàn)椴捎冒锌剌斪⒎绞礁m合于順式苯磺酸阿曲庫銨的特殊代謝方式?？梢?，TCI順式苯磺酸阿曲庫銨在LC中是一種較為理想的中效、非去極化肌肉松弛藥，與瑞芬太尼、丙泊酚一起進(jìn)行TCI，不僅能完全滿足LC的需要，而且起效快，作用時(shí)間適中，術(shù)后殘留少，蘇醒質(zhì)量高。

[1]張春元，楊水興.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（11）：872-874.

[2]董榕，柏文悅，于布為.持續(xù)靶控輸注丙泊酚與吸入異氟醚維持麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（1）：6-8.

[3]安建雄，林艷君，范婷.國(guó)產(chǎn)順苯磺酸阿曲庫銨在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：36-38.

[4]孟美金，許幸.國(guó)產(chǎn)順苯磺酸阿曲庫銨臨床肌松作用的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：75-76.

[5]Krieg N，Mazur L，Booij LH，et al.Intubation conditions and reversibility of a new non-depolarizing neuromuscular blocking agent Org-NC45[J].Acta Anaesthesiol Scand，1980，24：423-425.

[6]羅高平，龔勇，吳芳，等.縮短順阿曲庫銨起效時(shí)間的臨床研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：762-763.

[7]Puhringer FK，Heier T，Dodgson M，et al.Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：364-371.

[8]True CA，Carter PJ.A comparison of tubocurarine，rocuronium，and cisatracurium in the prevention and reduction of succinylcholine in ducedmuscle fasciculations[J].AANA J，2003，71（1）：23-28.

[9]Fassbender P，Geldner G，Blobner M，et al.Clinical predictors of duration of action of cisatracurium and rocuronium administered longterm[J].Am J Critcare，2009，18（5）：439-445.

[10]劉威，聞大翔，杭燕南，等.四種中時(shí)效非去極化肌松藥組胺釋放作用的研究[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，7（5）：713-716.

[11]Soukup J，Czeslick E，Bunk S，et al.Cisatracurium in patients with compromised kidney function.Pharmacodynamic and intubation conditions under is of luranenitrous oxide anesthesia[J].Anaesthesist，1998，47（8）：669-676.

[12]Kopman AF.Pancoronium，gall amine and dtubocurarine compared：is speed of onset inversely related to drug potency[J].Anesthesiology，1989，70（6）：915-920.