關開華 盧寒冬 梁安偉 譚仁林 鄧群波 韋平宣

廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西宜州 546300

近年來，解剖學的發(fā)展、手術技術的提高、手術器械的改進和麻醉學的不斷發(fā)展，提高了圍術期患者的安全性，但手術創(chuàng)傷及術后疼痛對機體的應激及免疫系統(tǒng)的影響仍然是人們關注的焦點。任何手術創(chuàng)傷及疼痛均可通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間相互作用，相互制約，共同參與了應激反應，應激反應從術中一直延續(xù)到術后，并于術后達到頂點，對心臟、凝血和免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生較大影響。因此本研究探討不同麻醉方法及術后鎮(zhèn)痛對婦科手術患者C反應蛋白及補體變化的影響，以期找到更適合婦科手術患者的麻醉方法，適當降低或削弱手術的應激反應對機體損傷和不利反應，使患者平穩(wěn)度過圍術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2011年10月我院擇期行婦科手術的患者60例，術前診斷均為盆腔占位病變。年齡19～56歲，平均（35.3±9.9）歲；體重40～70 kg，平均（50.7±8.9）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。術前并存高血壓、糖尿病、凝血功能異常、貧血（Hb＜90 g/L）、心電圖異常、肺肝腎功能明顯異常、有免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或服用過類固醇類藥物患者排除在本研究之外。

1.2 研究方法

60例患者按時間順序隨機分成三組：單純硬膜外麻醉組（Ⅰ組）、靜脈復合麻醉組（Ⅱ組）及靜脈復合麻醉+硬膜外麻醉組（Ⅲ組），每組20例。麻醉方法：術前用藥和麻醉前處理：術前30 min給予魯米那0.1 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射?；颊呷胧中g室后立即連接飛利浦型監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。開放左側(cè)肘正中靜脈用于靜脈輸晶體液或膠體液，根據(jù)血壓波動情況控制輸液速度。麻醉誘導：Ⅰ組患者于L1～2或L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后注入2%利多卡因3 mL試用劑量，無全脊麻等并發(fā)癥后以0.894%羅哌卡因10～13 mL維持麻醉，平面控制在T6～S4水平，間隔1 h追加0.894%羅哌卡因4 mL。Ⅱ組患者均采用依次靜注咪唑安定2 mg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚效應室靶濃度3.0μg/mL、順阿曲庫銨7～10 mg行麻醉誘導，氣管插管后機械控制通氣，吸入氧濃度保持在50%～60%，呼吸頻率10～13次/min，調(diào)整呼吸機參數(shù)指標，維持二氧化碳分壓（PCO2）在35～40mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）水平，麻醉維持均采用丙泊酚效應室靶濃度（2.5～3.0μg/mL），瑞芬太尼微泵靜脈輸注濃度[0.5～2.0μg/（kg·h）]，間斷靜脈注射順阿曲庫銨銨2～4 mg。Ⅲ組患者先行硬膜外麻醉方法同Ⅰ組，在術中輔助咪唑安定2～5 mg，氟芬合劑1/4～1/2單位，丙泊酚效應室靶濃度（1.0～2.0μg/mL）予充分鎮(zhèn)靜，并面罩給氧，氧流量為3～4 L/min。所有患者均在手術結(jié)束給予電子鎮(zhèn)痛泵行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（芬太尼為主），配藥的成分、劑量和濃度相同。

1.3 標本采集、研究指標測定

記錄所有患者一般情況，分別在麻醉前（T1）、術畢（T2）、術后24 h（T3）及術后72 h（T4）分別抽取患者外周靜脈血2 mL送臨床檢驗中心，行血清CRP及補體C3、C4水平測定（激光比濁法）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；組內(nèi)比較如方差齊則用重復測量方差分析，如方差不齊則用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前一般情況

三組患者在年齡、手術時間、液體總量、尿量、術中失血量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術前一般情況（±s，n=15）

表1 術前一般情況（±s，n=15）

組別 年齡（歲）手術時間（h）液體總量（mL）尿量（mL）術中失血量（mL）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組38.7±11.0 36.3±9.0 38.1±9.2 2.1±0.5 2.2±0.4 2.1±0.6 1 583.3±361.9 1 816.7±740.8 1 473.3±340.6 363.3±148.2 286.7±127.4 323.3±128.0 230.0±84.0 246.7±91.5 240.0±84.9

2.2 三組不同時段CRP、C3、C4的變化比較

與同組T1時段比較，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組CRP在T3、T4時段均明顯增高（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組C3在T2時段均明顯降低（P＜0.05），三組C4在各時段無明顯變化。各同時段組間兩兩比較，Ⅰ組CRP在T3、T4時段比Ⅱ、Ⅲ組明顯增高（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ組在各時段比較無明顯差別；Ⅲ組C3在T3、T4時段較Ⅰ、Ⅱ組明顯增高（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ在各時段比較無統(tǒng)計學意義；三組C4在各時段組間比較無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 三組不同時段CRP、C3、C4的變化比較（±s，mg/dL，n=15）

表2 三組不同時段CRP、C3、C4的變化比較（±s，mg/dL，n=15）

注：與組內(nèi)T1比較，★P＜0.05；與Ⅰ組CRP比較，△P＜0.05；與Ⅲ組C3比較，*P＜0.05

項目 組別 T1 T2 T3 T4 CRP 0 C3 C4Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組0.03±0.07 0.05±0.10 0.12±0.17 89.9±34.2 88.9±20.5 87.7±25.0 23.2±7.8 25.9±5.1 27.1±6.5 0.03±0.07 0.05±0.10 66.4±16.8★72.9±16.7★70.0±17.2★19.7±6.8 22.2±4.8 21.5±5.2 1.79±2.46★0.36±0.07★△0.52±0.93★△82.1±16.0*86.7±26.9*96.7±17.6 23.2±7.6 24.9±4.3 27.2±7.3 1.91±3.01★0.42±0.39★△0.39±0.40★△92.7±24.0*99.9±42.7*107.2±26.1 27.4±7.8 27.6±6.3 30.2±6.0

3 討論

CRP是由肝臟合成的血漿蛋白，屬急性相反應物質(zhì)，在生理狀態(tài)時含量很少，細微的創(chuàng)傷即可以引起血漿中其濃度迅速升高，并且與性別、年齡、出血量、手術時間等因素無相關性。大量研究表明，CRP合成過程中起重要作用的巨噬細胞廣泛存在骨髓和骨組織中，肌肉組織中則較少，CRP濃度變化只與組織損傷大小和損傷部位有關，其含量與應激狀態(tài)程度成正比，是反映手術應激程度的可靠指標[1-4]，因此其測定已廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷[5-6]。本研究結(jié)果表明，三組患者CRP在T3及T4均有不同程度增高（P＜0.05），尤其是硬膜外麻醉增高幅度超過正常范圍濃度，提示硬膜外麻醉雖是目前婦科手術應用較為廣泛的麻醉方法之一，但它并不能明顯減少婦科手術的應激反應，其原因可能為：硬膜外麻醉阻斷了交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導，但術中患者心理應激反應與迷走反射（牽涉反應）仍然存在，從而影響區(qū)域阻滯有效控制應激的可靠性；同時在本研究采用的局部麻醉為羅哌卡因，它是一種新型長效酰胺類局麻藥，心臟毒性低，具有高度的感覺和運動神經(jīng)阻滯分離特性，在麻醉平面盡可能的廣而對呼吸循環(huán)功能影響較小，但對不同患者其效果可能存有不同，從而影響其對應激反應的有效調(diào)控[7]。同時在本研究中采取單純靜脈復合麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉的患者發(fā)生應激反應較輕微，能較好地維持患者平常的生理狀態(tài)，提示這兩種麻醉方式可能是下腹部手術更佳的麻醉方法。出現(xiàn)上述結(jié)果可能與以下因素有關：在靜脈復合麻醉中聯(lián)合應用短效鎮(zhèn)靜藥物與阿片類藥物進行充分鎮(zhèn)靜，止痛，從而使麻醉誘導迅速、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全，避免缺氧和減少能量消耗[8]，對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用，同時在術后及時進行鎮(zhèn)痛，避免患者的術后躁動和非適應性的行為改變的發(fā)生，保持機體正常生理水平的穩(wěn)定，減少術后相關并發(fā)癥，促進康復。而硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉方法既能有效阻斷下肢交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導[9]，同時靜脈麻醉又能抑制迷走神經(jīng)反射和有效地控制心理應激，從而可有效控制機體手術應激反應。

補體是存在于正常人或動物血清中具有酶活性的一組球蛋白，它作為免疫反應中的效應因子之一，在組織損傷、急性炎癥中起著重要作用。實驗證明在手術創(chuàng)傷及術后疼痛后補體有激活現(xiàn)象，出現(xiàn)補體激活產(chǎn)物和血清中補體含量降低，其降低幅度與創(chuàng)傷程度成正比[10-11]。其中C3、C4通過經(jīng)典途經(jīng)或旁路途徑參與補體系統(tǒng)的激活，可反映機體補體水平，代表機體免疫功能狀態(tài)。在本研究中，三組的C3在T2降低有統(tǒng)計學意義，但在術后24 h能升至麻醉前水平，同時Ⅲ組C3在術后24 h上升幅度更大，恢復速度更迅速；三組C4在各時段變化均無統(tǒng)計學意義。這結(jié)果提示不同麻醉方法也對補體有抑制作用，尤其發(fā)生在術中的抑制作用最明顯，但同時這種免疫抑制是不持續(xù)的，機體的免疫系統(tǒng)一旦在抑制因素被解除后能很快地調(diào)整功能，恢復至正常狀態(tài)。出現(xiàn)不同麻醉方法對補體C3、C4影響程度不同的原因可能為：①不同麻醉方法對圍術期應激反應的抑制存在著時相上的差異[12]，單純硬膜外麻醉由于對交感神經(jīng)和軀體感覺傳入神經(jīng)的阻滯不完全，不能完全消除存在持續(xù)的迷走神經(jīng)反射及不能直接抑制創(chuàng)傷后細胞因子、炎癥介質(zhì)釋放入血，在術中手術刺激最強烈時其應激反應最強。單純靜脈復合麻醉由于全麻結(jié)束時由于氣管導管未拔，而麻醉作用逐漸減淺導致新的應激反應，在術畢清醒和拔管時應激反應最強。硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉方法對補體的影響與單純靜脈復合麻醉相一致，但由于存有的局部麻醉藥物代謝緩慢，對術后鎮(zhèn)痛時間長并且效果確切，能減少術后疼痛引起的應激反應，所以其對免疫功能抑制作用輕微甚至無影響。②婦科患者術前疼痛不明顯，因此因焦慮應激而產(chǎn)生的免疫變化少。術中麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，同時具有良好的肌松，避免了手術創(chuàng)傷應激對免疫的影響。術后由于切口改良和操作本身創(chuàng)傷小，患者術后疼痛輕，無感染及其他并發(fā)癥，因此由應激產(chǎn)生的免疫變化也小。③術后疼痛不僅引起感覺不適，而且可能造成機體過度應激，影響機體內(nèi)環(huán)境平衡，產(chǎn)生免疫抑制，但臨床上優(yōu)良的鎮(zhèn)痛技術能有效減輕術后疼痛及術后應激反應，改善免疫功能，有助于患者的康復[13-14]。

總之，硬膜外阻滯麻醉復合靜脈麻醉保留單純硬膜外阻滯或單純靜脈麻醉的優(yōu)點，避免不足，雖然在一定程度上增加了麻醉操作的復雜性，但可明顯減輕術中及術后應激反應，減少圍術期并發(fā)癥。同時還可減少全麻藥物的用量，有利于補體系統(tǒng)穩(wěn)定，對于患者的術后康復有重大意義，不失為婦科患者手術較為安全的麻醉方法。同時良好的術后鎮(zhèn)痛能減少肺內(nèi)感染和呼吸衰竭發(fā)生率，緩解疼痛引起的胃腸功能抑制，減少深部血栓形成，促進病情恢復，值得在臨床上廣泛推廣使用。

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