劉 恒 姜海濤 陳 晶 李 珊 盛 紅 盧思廣

徐州醫(yī)學院附屬連云港市第一人民醫(yī)院新生兒科，江蘇連云港 222002

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是侵犯未成熟兒的一種視網(wǎng)膜血管增生性病變，其發(fā)病原因仍未完全明確。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，ROP已成為兒童致盲的重要原因。近年來隨著圍生醫(yī)學的進步和新生兒監(jiān)護設施的完善，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，ROP的發(fā)生率也在相應增加，特別是在發(fā)展中國家狀況更令人擔憂[1]。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療可有效阻止病變進展而挽救患兒視力，因此對高危人群全面、適時篩查是本病防治中的關鍵[2]。本文對我院進行篩查的201例早產(chǎn)兒的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2007年4月～2009年4月期間在我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）住院并成活4周以上，出生體重（BW）≥2 000 g或胎齡（GA）≤34周的早產(chǎn)兒或低出生體重（LBW）患兒[3-4]進行ROP篩查者201例，其中，男148例，女53例，BW920～3100 g，平均（1 785.8±375.5）g，出生GA 27.2～40周，平均（32.6±1.7）周。有專人負責登記符合篩查標準的早產(chǎn)兒，并監(jiān)督填寫專業(yè)病歷，記錄母親妊娠期合并癥情況、患兒出現(xiàn)合并癥情況、吸氧情況等，以便對多項高危因素，包括BW、GA、吸氧時間、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、感染、呼吸暫停、代謝性酸中毒、貧血等15項因素進行研究分析。

1.2 篩查方法

所有早產(chǎn)兒在檢查前1 h使用復方托吡卡胺滴眼液充分進行散瞳（共3～4次，每間隔5 min重復散瞳1次，直至雙側(cè)瞳孔散大到7～8mm）。完成散瞳后，使用鹽酸丙美卡因滴眼液進行眼表面麻醉。由經(jīng)過培訓的眼科醫(yī)師采用雙目間接眼底鏡進行眼底檢查，同時使用鞏膜壓迫器加壓詳細檢查周邊部視網(wǎng)膜情況。按照ROP的國際分類法，將眼底病變分Ⅰ～Ⅴ期，Ⅰ期病變每兩周復查，直至病變退行消失；Ⅱ期病變每周復查，直至病變退行消失，Ⅲ期及以上病變送上海復旦大學附屬耳鼻喉科醫(yī)院進一步診治。出院于門診隨訪至糾正GA 42～45周。

1.3 統(tǒng)計學方法

用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸對ROP的危險因素進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ROP的發(fā)病率

201例篩查對象中發(fā)生ROP 39例，發(fā)病率為19.4%，需治療的15例。

2.2 不同BW早產(chǎn)兒發(fā)生ROP情況比較

完成篩查的201例早產(chǎn)兒中，BW＜1 000 g共3例，發(fā)生ROP者2例（66.67%）；1 000 g～1 499 g者42例，發(fā)生ROP者12例（28.57%）；1 500 g～1 999 g者109例，發(fā)生ROP者20例（18.35%）；≥2 000 g者47例，發(fā) 生ROP者5例（10.65%）；組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.93，P＜0.05），見表1。

表1 出生體重與ROP的關系（例）

2.3 不同胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生ROP情況比較

完成篩查的201例早產(chǎn)兒中，胎齡＜28周5例，發(fā)生ROP者3例（60.00%）；28～30+6周27例，發(fā)生ROP者12例（44.44%）；31～32+6周58例，發(fā)生ROP 14例（24.14%）；≥33周101例，發(fā)生ROP者10例（9.90%）。組間比較，差異有高度統(tǒng)計學意義意義（χ2=21.78，P＜0.01），見表2。

表2 胎齡與ROP的關系（例）

2.4 視網(wǎng)膜病與多項高危因素的關系分析

單因素分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BW、GA、吸氧時間≥7 d、感染、呼吸暫停、貧血、代謝性酸中毒及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩與ROP相關（P＜0.05），性別、呼吸窘迫綜合征、動脈導管未閉（PDA）、雙胎妊娠、妊娠高血壓綜合征、高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病與ROP無相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 各種臨床高危因素與ROP的關系（例）

2.5 視網(wǎng)膜病發(fā)病高危因素的Logistic回歸分析

共收集了15個可能與ROP發(fā)病有關的高危因素，分別進行賦值，進行Logistic回歸分析，最終進入Logistic回歸模型的危險因素有4個，結(jié)果提示GA、BW、呼吸暫停及代謝性酸中毒是ROP發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 ROP多因素Logistic分析

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是發(fā)生在早產(chǎn)兒的一種視網(wǎng)膜毛細血管發(fā)育異常的雙側(cè)眼病，特別是LBW早產(chǎn)兒，嚴重影響了存活早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，是世界范圍內(nèi)兒童致盲的主要原因。在我國，隨著醫(yī)療條件和水平的提高，早產(chǎn)兒成活率大大提高，ROP發(fā)生率也相應增高。近期報道，在歐美國家其發(fā)生率為10%～34%，國內(nèi)為11.8%～20.8%[5-7]。本研究的結(jié)果顯示，在201例患兒中有39例發(fā)生了ROP，發(fā)生率為19.4%，基本與國內(nèi)相關研究報道相符。

在本研究中，BW和GA與ROP發(fā)生均呈負相關性。隨著BW減輕，ROP的發(fā)生率明顯上升，BW≥2 000 g、1 500 g≤BW＜2 000 g、1 000 g≤BW＜1 500 g、BW＜1 000 g的ROP發(fā)生率分別是10.65%、18.35%、28.57%、66.67%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時筆者也證實了出生GA越小，ROP的發(fā)生率越高，GA≥33周、31周≤GA＜33周、28周≤GA＜31周、GA＜28周早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率分別為9.90%、24.14%、44.14%、60.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。因此，LBW及SGA是發(fā)生ROP的高危因素，這與國內(nèi)外其他相關研究結(jié)果是一致的[8-11]。

在本研究中，超過7 d的持續(xù)吸氧患兒ROP的發(fā)病明顯增加，ROP的發(fā)生率與吸氧時間長短有關，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。早期普遍認為，高濃度吸氧持續(xù)時間越長，ROP發(fā)病率越高，但吸氧時間多長才有意義，目前尚無定論。最新的觀點指出低氧血癥和高氧血癥均可誘發(fā)相似的視網(wǎng)膜血管增生性改變，動脈血氧分壓的波動與ROP的發(fā)生有很大關系，推測其發(fā)病機制是未成熟的視網(wǎng)膜在動脈血氧濃度波動下，其血管收縮-舒張反復循環(huán)，引起局部滲出、刺激局部產(chǎn)生大量血管生長因子，導致視網(wǎng)膜血管異常增生。有實驗佐證這一推測[12-13]。研究表明，給予適合的吸氧濃度的早產(chǎn)兒，高濃度動脈氧不久加速ROP，但在ROP進展期低氧及氧濃度的波動也是ROP進展的危險因素[14]，而ROP進展后的合理氧療能逆轉(zhuǎn)ROP的進一步進展[15]。目前用氧與ROP的關系仍是臨床上爭論的焦點問題，但國外大量研究表明：高濃度吸氧與ROP發(fā)生率呈正相關；給氧濃度、給氧持續(xù)時間、相對缺氧和給氧方式等均可能是引起ROP的原因[16-21]。因此，在高危早產(chǎn)兒的搶救中，合理應用氧氣對避免ROP的發(fā)生是非常重要的，具體的規(guī)范有待于進一步探討和研究。

本研究顯示，呼吸暫停為ROP的獨立危險因素，呼吸暫停對ROP的致病機制，目前尚不清楚，這可能與呼吸暫停引起氧分壓的波動有關，對于頻發(fā)呼吸暫停的LBW應盡早予相應處理，減少呼吸暫停的發(fā)生，并盡快尋找引起呼吸暫停的原因；貧血與ROP關系報道不一，本研究通過組間對比與單因素分析發(fā)現(xiàn)，貧血與ROP發(fā)生有一定相關性，但通過Logistic分析，貧血不屬于ROP的獨立危險因素，表明貧血與ROP的關系并不單純，可能是與其他因素共同對ROP發(fā)生某種影響；本組感染包括敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、肺部感染及宮內(nèi)感染，組間單因素分析感染與ROP有相關性，提示感染可能是ROP發(fā)病因素之一，因此在早產(chǎn)兒的救治過程中防止感染及積極控制感染對減少ROP的發(fā)生是很有意義的；本研究結(jié)果提示，酸中毒是ROP發(fā)生的獨立危險因素，早產(chǎn)兒腎小管發(fā)育不成熟，易發(fā)生代謝性酸中毒，國外動物實驗模型證明酸中毒可增加ROP的發(fā)生[22]。本研究顯示性別、呼吸窘迫綜合征、PDA、雙胎妊娠、母親妊娠高血壓綜合征、高膽紅素血癥、代謝性酸中毒、缺氧缺血性腦病與ROP無相關性。

綜上所述，ROP的發(fā)生與多種因素有關。首先預防早產(chǎn)是最為重要的，合理、規(guī)范的用氧，避免血氧波動是預防ROP的關鍵。加強早產(chǎn)兒的管理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時還應積極治療各種并發(fā)癥，可降低ROP的發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，減少盲童，提高人口素質(zhì)。

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