羅勝田 尹艷英 李 娜

大慶油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江大慶 163001

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是婦產(chǎn)科的常見疾病之一，近年來發(fā)病率逐年增高。研究證實(shí)，EMs的形成過程中有眾多的免疫因素參與，各種細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子等間相互作用共同促進(jìn)了異位內(nèi)膜的植入、異位灶血管的形成以及異位內(nèi)膜組織浸潤的發(fā)生和發(fā)展[1]，因此說，免疫機(jī)制的異?？赡苁且鸩⒋龠M(jìn)EMs發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。目前臨床上手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥是比較常見的治療方法之一，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、出血少、腹壁瘢痕小、術(shù)后盆腔粘連少、恢復(fù)快、可使診斷與治療同步進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。徐建中等[2]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)對(duì)EMS患者機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均影響輕微，但關(guān)于腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)機(jī)體免疫功能的影響的報(bào)道不多。本研究旨在探討應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效，從而進(jìn)一步深入探討二者對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者免疫功能的機(jī)制的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年1月我院就診的64例子宮內(nèi)膜異位癥患者，既往均無免疫系統(tǒng)疾病史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。年齡22～46歲，平均（32.5±2.0）歲；合并痛經(jīng)30例，合并不孕癥者18例，性交痛者10例。臨床分期按1985年美國生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的腹痛、痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)紊亂，其中22例有單側(cè)或雙側(cè)卵巢異位囊腫。64例患者隨機(jī)分為研究組30例和對(duì)照組34例，兩組患者的年齡、體重、AFS分期等經(jīng)臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者入院前的基線資料對(duì)比分析

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均于非經(jīng)期入院，合并不孕者于月經(jīng)干凈3 d入院，術(shù)前進(jìn)行陰道及腸道準(zhǔn)備。采用氣管插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，對(duì)估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重和不孕患者均放置舉宮器，取臍緣上0.5 cm切1 cm的橫切口，建立氣腹，另取兩側(cè)下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平的兩個(gè)0.5 cm穿刺點(diǎn)進(jìn)行操作，術(shù)中全面探查盆腹腔并行臨床分期，分離粘連，基本恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，行異位病灶去除術(shù)或囊腫剝除術(shù)或一側(cè)附件切除術(shù)，不孕癥患者術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管美藍(lán)通液術(shù)，或輸卵管造口術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d。其中研究組在上述手術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)給予米非司酮12.5 mg，每日1次口服，連用3個(gè)月。

1.3 檢測方法

采集空腹靜脈血3 mL，采用EDTA抗凝，室溫靜置2 h，3 000 r/min離心15 min后，置于-70℃冰箱待測。檢測均由同一檢驗(yàn)師操作，嚴(yán)格按說明書步驟進(jìn)行。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）定量測定血清IFN-r、IL-4、IFN-r/IL-4的水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，包括痛經(jīng)、性交痛、不規(guī)則腹痛、月經(jīng)紊亂等癥狀及B超檢查。癥狀全部消失或改善為有效，僅有1～2項(xiàng)癥狀消失或改善為基本有效，無明顯改善者為無效，再次出現(xiàn)上述癥狀或B超監(jiān)測有盆腔包快為復(fù)發(fā)。同時(shí)了解術(shù)后用藥情況，藥物的不良反應(yīng)，每月復(fù)查肝功能，合并不孕者，觀察術(shù)后妊娠情況。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組的療效，以及兩組患者治療后不同時(shí)間免疫功能指標(biāo)IFN-r、IL-4、IFN-r/IL-4的變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療3個(gè)月后的療效比較

兩組患者均順利完成治療，用藥期間均無月經(jīng)來潮。兩組患者的臨床癥狀如痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛、性交痛及體征等均較治療前明顯改善，隨訪6～12個(gè)月，結(jié)果顯示，研究組的總有效率為100.00%（30/30），對(duì)照組的總有效率為79.41%（27/34），研究組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組10例不孕癥中3例懷孕，對(duì)照組8例不孕癥中1例懷孕。研究組患者在服藥期間僅2例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)口服護(hù)肝藥物后恢復(fù)正常，余未見明顯異常。見表2。

表2 兩組患者治療3個(gè)月后的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同療程各免疫功能指標(biāo)的變化情況比較

兩組患者治療前的IFN-r、IFN-r/IL-4分別與正常健康組比較，明顯高于正常健康組，而IL-4明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后不同時(shí)間檢測上述指標(biāo)顯示，與治療前比較，研究組治療后第1、3、12個(gè)月IFN-r明顯升高，IL-4明顯降低，IFN-r/IL-4也明顯升高；但對(duì)照組上述指標(biāo)未見明顯變化。研究組治療后第1、3、12個(gè)月上述指標(biāo)分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組和對(duì)照組患者不同療程免疫功能指標(biāo)的變化情況比較（±s）

表3 研究組和對(duì)照組患者不同療程免疫功能指標(biāo)的變化情況比較（±s）

注：與正常健康組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

IFN-r（ng/L）IL-4（ng/L）IFN-r/IL-4研究組組別 時(shí)間對(duì)照組治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后12個(gè)月治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后12個(gè)月正常健康組12.17±3.94*16.82±4.07#△19.16±4.52#△20.17±5.94#△13.23±12.53*14.05±3.80 15.49±6.55 14.17±5.16 21.82±6.07 52.27±11.09*50.59±11.52#△48.40±13.10#△47.27±12.09#△51.04±14.43*52.25±13.45 50.72±10.30 50.04±14.04 46.25±12.24 3.54±1.64*4.62±1.52#△5.83±2.08#△6.21±1.64#△3.53±1.06*3.99±1.15 4.68±2.10 4.03±1.04 6.19±1.09

3 討論

腹腔鏡手術(shù)可以全面觀察病灶的變化，術(shù)野清晰，有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，有利于手術(shù)的徹底性[4]。但由于內(nèi)異癥具有增生、浸潤、擴(kuò)散、粘連等特性及巧克力囊液流出，單純腹腔鏡很難清除肉眼看不到的病灶，且不能控制內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。單純藥物治療對(duì)大的病灶無效，且療效有個(gè)體差異、停藥后易復(fù)發(fā)等。因此采用手術(shù)后加用藥物治療有利于保持手術(shù)的療效[5]。對(duì)手術(shù)不能清除干凈的微小病灶起抑制作用，使殘余的異位病灶萎縮壞死，降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率[6]。米非司酮具有較強(qiáng)抗孕激素作用，它與子宮孕酮受體的親和力比孕酮高5倍。用藥后發(fā)揮抗孕激素的作用，造成閉經(jīng)，使病灶萎縮，疼痛緩解。降低AFS評(píng)分，抑制EMs的發(fā)展，且無明顯的不良反應(yīng)[7]。本組研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，研究組的總有效率明顯高于對(duì)照組。

現(xiàn)在有越來越多的學(xué)者認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)在EMs的發(fā)生、發(fā)展各環(huán)節(jié)中起到重要的作用，表現(xiàn)為免疫監(jiān)視、免疫殺傷功能的細(xì)胞如NK細(xì)胞等細(xì)胞毒作用減弱而不能有效地清除異位內(nèi)膜，免疫活性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子促進(jìn)異位內(nèi)膜存活、增殖[8-10]。本組資料中，筆者研究顯示兩組患者治療前的IFN-r、IFN-r/IL-4分別與正常健康組比較，明顯高于正常健康組，而IL-4明顯低于健康對(duì)照組（P＜0.05）。與治療前比較：研究組治療后第1、3、12個(gè)月IFN-r明顯升高，IL-4明顯降低，IFN-r/IL-4也明顯升高；但對(duì)照組上述指標(biāo)未見明顯變化。且治療后第1、3、12個(gè)月上述指標(biāo)分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，能明顯改善患者的免疫功能異常，考慮可能與應(yīng)用藥物米非司酮有關(guān)，而單純腹腔鏡手術(shù)對(duì)EMs患者的免疫異常機(jī)制未見明顯作用，因此仍需進(jìn)一步深入的研究和探討。

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