范艷蘭 康昭海 吳仕元 袁勁進(jìn) 熊 靜 鄭 潔

1.湖南省岳陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，湖南岳陽(yáng) 414000；2.湖南省岳陽(yáng)市婦幼保健院，湖南岳陽(yáng) 414000

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。隨著人們生活水平的提高，部分人群飲食結(jié)構(gòu)的不合理以及妊娠期糖篩查試驗(yàn)的普及，GDM發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。GDM不僅在圍生期可引起嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征、羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)等，其子女糖耐量異常、肥胖發(fā)生率以及自身產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生率均增加[1]，嚴(yán)重危害母嬰健康。因此，如何對(duì)GDM患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理，使孕婦和胎兒獲得最適的營(yíng)養(yǎng)，以達(dá)到降低圍生期并發(fā)癥、獲得最好的妊娠結(jié)局是當(dāng)今圍生醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。本文通過對(duì)GDM進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，以探討其對(duì)圍生期結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～12月在岳陽(yáng)市婦幼保健院和岳陽(yáng)市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科門診規(guī)范產(chǎn)檢，并經(jīng)75 g葡萄糖篩查確診為GDM，且在岳陽(yáng)市婦幼保健院和岳陽(yáng)市第三人民醫(yī)院住院分娩，各項(xiàng)記錄齊全的孕產(chǎn)婦285例。其中自愿接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療者88例（研究組），未進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理，僅行傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療者197例（對(duì)照組）。兩組年齡、孕產(chǎn)次、孕前平均體重等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組由專門醫(yī)生負(fù)責(zé)，進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及和宣教。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的具體方法如下：首先根據(jù)孕前身高、體重計(jì)算出理想體重及孕前體重指數(shù)，然后計(jì)算出每日所需的總熱量；其次介紹食物交換法（FEL）的概念，以及如何利用FEL進(jìn)行食物互換以及控制全天總熱量；介紹血糖生成指數(shù)（GL）的概念，如何利用GL進(jìn)行食物的選擇和搭配，即FEL+GL方案進(jìn)行飲食指導(dǎo)，配合運(yùn)動(dòng)。原則為：總量控制、合理搭配、少量多餐、適量運(yùn)動(dòng)。適量運(yùn)動(dòng)：除有醫(yī)學(xué)指征不宜運(yùn)動(dòng)者如先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、子癇前期等外，均鼓勵(lì)堅(jiān)持適量、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，如餐后1 h散步30 min。三大熱能營(yíng)養(yǎng)素的分配比例為：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，餐次分配：早、中、晚三餐分別按全天熱量的10%、30%、30%，3次加餐各按10%來分配。若經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法后其空腹血糖＞5.1 mmol/L或餐后1 h血糖＞10.0 mmol/L或2 h血糖＞8.5 mmol/L者即加用胰島素治療。未經(jīng)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)管理者按傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)治療，只考慮使用FEL能量控制，沒有考慮食物種類的影響及GL的作用。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)按2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期采用75 g葡萄糖負(fù)荷，進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），OGTT診斷界值如下：空腹、1、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值則診斷為GDM。②巨大兒、妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒窘迫、新生兒窒息均按曹澤毅主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般臨床資料比較

研究組與對(duì)照組年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重及體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）孕次（次）產(chǎn)次（次）孕前體重（kg）研究組對(duì)照組t值P值88 197 28.16±4.97 28.24±4.30 0.137＞0.05 1.89±1.48 2.24±1.43 0.103＞0.05 0.22±0.44 0.37±0.57 0.129＞0.05 50.69±6.16 52.39±7.09 0.142＞0.05

2.2 兩組間圍生兒結(jié)局比較

研究組的圍生兒結(jié)局中巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見表2。

表2 兩組間圍生兒結(jié)局比較[n（%）]

2.3 兩組間孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

在孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局中妊娠高血壓綜合征、貧血、胎膜早破發(fā)生率研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)；兩組剖宮產(chǎn)率比較，研究組低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n（%）]

2.4 兩組妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較

兩組孕婦妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較（±s，kg）

表4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較（±s，kg）

組別 例數(shù) 孕期增重 新生兒出生體重研究組對(duì)照組χ2值P值88 197 14.77±4.69 15.13±4.29 0.630＞0.05 3 364.32±341.10 3 400.08±530.02 0.581＞0.05

3 討論

營(yíng)養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，80%的GDM孕婦僅需合理的飲食治療即能維持血糖在正常范圍，但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏關(guān)于GDM患者營(yíng)養(yǎng)治療統(tǒng)一規(guī)范的方案。妊娠期糖代謝異常的營(yíng)養(yǎng)治療非常復(fù)雜，因?yàn)樗纫裱侨焉锲谔悄虿。―M）的一般原則，又存在許多的不同：首先GDM隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤產(chǎn)生的抗胰島素物質(zhì)如胎盤生乳素、雌激素、孕激素和胎盤胰島素酶等，使胰島素抵抗逐漸增加[3]，因此，治療需不斷的調(diào)整；其次，GDM治療對(duì)象不僅需滿足孕婦能量代謝而且要顧全胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要，既要保證胎兒的正常生長(zhǎng)，期望出生體重在理想范圍，又要維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥酸中毒；再次，GDM治療與孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂等代謝性疾病密切相關(guān)，這使得GDM的治療既同于DM營(yíng)養(yǎng)治療的一般原則，又有很大的不同，且更為復(fù)雜。本研究充分考慮到GDM的病理生理特點(diǎn)，參照DM方案，并將近年來營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新概念GL引入GDM的營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)中[4]，它是一個(gè)比較而言的數(shù)值，反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。利用經(jīng)典的FEL法在控制總能量基礎(chǔ)上，參照GL表進(jìn)行食物交換與合理選擇食物，同時(shí)配合規(guī)律的運(yùn)動(dòng)療法，控制孕期體重，減少胰島素抵抗，這樣既吸收了經(jīng)典的FEL法進(jìn)行日需總熱量的控制，又充分考慮了不同類型食物及加工方法對(duì)血糖的影響，具有可操作性。

目前，GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率仍居高不下，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率波動(dòng)在12.5%～30.0%[5]，李光輝等[6]報(bào)道采用FEL+GL方法治療的GDM孕婦巨大兒發(fā)生率為8.49%，未經(jīng)治療者發(fā)生率為13.54%。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療者巨大兒發(fā)生率為5.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)照組為13.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，說明醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能有效地降低巨大兒的發(fā)生。同時(shí)研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療者新生兒出生體重為（3 364.32±341.10）g和對(duì)照組（3 400.08±530.02）g比較略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有學(xué)者對(duì)1 002例正常分娩孕婦作調(diào)查表明，妊娠期無任何合并癥的正常孕婦體重增加（17.35±5.21）kg，新生兒體重為（3 430.88±574.63）g，這表明正常孕婦妊娠期增重過多現(xiàn)象是非常明顯的，故可借鑒對(duì)GDM的營(yíng)養(yǎng)宣教和指導(dǎo)方法，對(duì)所有孕婦進(jìn)行指導(dǎo)，以控制妊娠期體重過度增長(zhǎng)，降低GDM及巨大兒的發(fā)生。而巨大兒易致難產(chǎn)使手術(shù)助產(chǎn)率、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率增加，增加圍生兒不良結(jié)局發(fā)生。本資料顯示：研究組與對(duì)照組比較，其胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯下降，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明GDM患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能有效降低圍生兒不良結(jié)局發(fā)生。

妊娠高血壓綜合征的發(fā)病機(jī)制不明，但大量臨床資料顯示，其發(fā)生發(fā)展與營(yíng)養(yǎng)過剩、營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)，如肥胖、微量元素鈣和硒的缺乏等是妊娠高血壓綜合征的危險(xiǎn)因素，通過合理的營(yíng)養(yǎng)管理可預(yù)防該病的發(fā)生[7]。同時(shí)肥胖又是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GDM患者通過醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后可控制孕期體重過度增長(zhǎng)，維持血糖水平，保證胎兒體重在適宜范圍，降低巨大兒的發(fā)生率。同時(shí)，通過營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)補(bǔ)充必要的微生素和礦物質(zhì)，這樣使之有一個(gè)健康的體魄，有效地改善了妊娠分娩結(jié)局。從本研究得知，研究組妊娠高血壓綜合征、貧血及胎膜早破發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明GDM患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局，保證母嬰安全。

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