余宇星 羅 飚 陳唯實

廣東省臺山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東臺山 529200

高血壓腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是急性腦血管病中致殘率及死亡率最高的一種自發(fā)性腦出血[1]，是高血壓伴腦小動脈瘤、血壓驟升使動脈破裂所致[2]。HICH患者在出血后24 h之內(nèi)死亡的占42.1%～70.6%，在1周內(nèi)死亡的占72.8%～92.5%[3]。目前國內(nèi)外統(tǒng)計的外科治療HICH患者的死亡率為3%～51%，20%所占的比例較多，明顯低于內(nèi)科保守治療死亡率的50%～90%，說明外科手術治療HICH的主要手段，但是到目前為止，仍然沒有統(tǒng)一的標準，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和改善，微創(chuàng)手術的應用大大提高了手術治療HICH的臨床療效，從而有效地降低了患者的病死率和致殘率[4]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術是繼腦出血內(nèi)科保守治療和外科開顱血腫消除術的一種新技術，由于該技術具有快速、安全、簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，現(xiàn)已受到越來越多臨床醫(yī)生和患者的青睞而得到廣泛應用，其治療急性腦血管病的療效已被國內(nèi)外所認可[5]。本文通過觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療HICH的療效及其優(yōu)缺點，探索出更具優(yōu)勢的外科手術方法，為臨床外科手術提供依據(jù)，現(xiàn)總結分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月～2011年10月期間我院神經(jīng)外科住院治療的HICH患者48例，其中男27例，女21例，年齡45～76歲，平均（63.5±6.4）歲，高血壓病史3～30年，平均（11.6±3.8）年；術前意識狀況分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級2例，Ⅲ級4例，Ⅳ級26例，Ⅴ級16例；頭顱CT顯示：丘腦出血14例，腦葉及基底出血30例，小腦出血4例。其中不同程度血破入腦室者13例；血腫量40～60 mL者23例，血腫量＜40 mL者18例，血腫量＞60 mL者7例；中線結構移位≤10 mm者36例，＞10 mm者12例；術前一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大8例，無散大27例。根據(jù)所選治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各24例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 高血壓自發(fā)性腦出血，出血量＞30 mL，手術在腦出血后24 h內(nèi)。

1.2.2 排除標準 存在凝血功能障礙者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血；腦干和單純腦室出血；伴嚴重原發(fā)基礎性疾病；有同側卒中史，并遺留肢體功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組（微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術）剃頭備皮，根據(jù)CT定位，利用立體定向技術以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點選在血腫距頭皮最近，無大血管或重要功能區(qū)處。消毒、鋪巾、局麻后，選擇相應長度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，用電鉆驅(qū)動將針鉆一體鉆透頭皮、顱骨、硬腦膜，退出鉆芯，改用鈍圓塑料針芯緩慢向血腫中心推進，當深度到達血腫邊緣后側孔接引流管開始抽吸，每推進0.5 cm抽吸1次，直到進入血腫中心。若發(fā)現(xiàn)有新鮮出血，可用稀釋的腎上腺素冰鹽水反復沖洗血腫，直到引流液基本清亮為止。最后穿刺針固定在顱骨上。首次抽吸量一般為血腫的50%～70%，等量生理鹽水反復沖洗置換血腫后，向腔內(nèi)注入尿激酶2萬～4萬U，閉管4 h后開放引流，1～2次/d。術后復查CT，了解血腫殘余量與針位。

1.3.2 對照組（保守治療）按照《中國腦血管病防止指南》要求，合理使用脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、預防并發(fā)癥、吸氧及支持對癥等治療。脫水降顱壓藥物可選擇20%甘露醇250 mL靜滴，依病情還可選用呋塞米、激素等藥物，能有效減輕腦水腫；對有煩躁等情緒反應以及抽搐的患者，可以適當給予對呼吸無抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，如異丙嗪50～100 mg；應用降壓藥調(diào)節(jié)患者的血壓是保守治療的一個重點，應適當?shù)恼{(diào)整血壓，不宜降的過多過快。

1.4 療效評估

1.4.1 血腫清除 根據(jù)出血量和復查CT血腫縮小情況計算。

1.4.2 臨床療效評定 按全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”進行評分[6]，0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損?；颊咧委熜Ч罁?jù)治療后缺損評分較治療前減少百分比判定，分為：①治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；②顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；③好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少17%；⑤惡化：神經(jīng)功能缺損評分減少16%以下；⑥死亡。總有效率=（治愈+顯效）總例數(shù)×100%。

1.4.3 日常生活能力狀態(tài)恢復情況分級 0級：日常生活能力完全恢復至正常狀態(tài)；1級：部分恢復或可以獨立生活；2級：基本可以獨立生活，小部分不能自理；3級：小部分生活可以自理，大部分需要幫助；4級：可以站立步行，但需人隨時照顧；5級：臥床，可以坐立，但各項生活不能自理；6級：臥床，有部分意識活動，擴容喂食；7級：植物生存。5～7級劃分為重度殘疾，3～4級為輕度殘疾。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血腫清除情況

術后復查CT血腫清除＞80%者19例，占79.2%（19/24），清除＞65%但≤80%者4例，占16.7%（4/24），清除＞50%但≤65%者1例，占4.2%（1/24）。

2.2 臨床療效比較

治療1個月后，觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），死亡率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 病殘率比較

治療6個月后，觀察組存活患者20例，其中重殘4例；對照組存活患者13例，重殘4例。觀察組重殘發(fā)生率為20.0%，明顯低于對照組的30.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

HICH是一個不斷進展的病理生理過程，近年來的研究認為，高血壓腦出血后血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫，局部腦血流降低，凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓升高都能嚴重影響腦出血的病程發(fā)展及預后[7]。嚴重的HICH病程進展迅速，可在短時間內(nèi)形成顱內(nèi)高壓、腦疝，導致患者死亡，所以能否及時有效地清除血腫是搶救生命、恢復神經(jīng)功能缺損的關鍵。以最快的速度縮小血腫體積、緩解占位效應、減輕腦組織水腫、挽救受損的腦組織，能降低病死率和致殘率，這一理論早已達成共識[8]。內(nèi)科保守治療對重型顱內(nèi)血腫的治療效果有限，而開顱手術需全身麻醉，對患者造成的創(chuàng)傷較大，且手術時間長、危險性高、手術適應證受限制。近些年的文獻資料報道微創(chuàng)術治療HICH的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療與傳統(tǒng)手術[9-10]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術是衛(wèi)生部推廣的“十年百項計劃”之一，該技術具有療效高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且操作簡便等優(yōu)點，是臨床上較有效的方法。筆者應用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除率治療HICH患者24例，術后復查CT血腫清除＞80%者19例，占79.2%（19/24），清除＞65%但≤80%者4例，占16.7%（4/24），清除＞50%但≤65%者1例，占4.2%（1/24）；治療1個月內(nèi)存活23例，存活率為95.8%，治愈率為12.5%，總有效率為79.2%；治療6個月后存活20例，存活率為83.3%（20/24），重殘發(fā)生率為20.0%。以上綜合結果提示，微創(chuàng)手術治療HICH，不僅可以提高治愈率，減少死亡事件，還可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的優(yōu)點：HICH是臨床上的常見病，實驗與臨床研究表明[11-12]，傳統(tǒng)的保守治療病死率高達60%；傳統(tǒng)的開顱血腫清除術，創(chuàng)傷大，病死率高達48%[13]；本文報道的24例HICH患者應用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療6個月后的病死率為16.7%（4/24），低于文獻報道。其具有的優(yōu)點如下：①穿刺針細小，其外徑僅2 mm，故進入顱內(nèi)血腫腔時，給腦造成的損傷小，更適合于兒童；②局部麻醉，CT引導下定位準確，操作簡單，手術時間短；③穿刺針采用自鎖固定通道技術，可長期牢固固定在血腫中心立體空間靶點，直至血腫清除，且不切割神經(jīng)，密閉性好，針孔無間隙，不滲漏，不易出血，不易感染；④該技術使用的是流體力學原理和高效安全的血腫液化技術，不用牽拉損傷腦組織，并可完整保留顱骨板障，故可大大減輕患者的痛苦，降低并發(fā)癥；⑤治療具有可靠的連續(xù)性，能最大限度清除血腫，可一次性抽吸出70%以上的血腫血液量，所以可短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，改善腦受壓癥狀；⑥避免二期顱骨修補術，手術費用低；⑦腦組織受壓得以早期改善，利于縮短康復時間，降低致殘率與病死率。

微創(chuàng)手術的時機選擇：過去認為微創(chuàng)術的最佳手術時間是在腦出血6～12 h內(nèi)進行，理由是這個時間段施行微創(chuàng)術能減輕高顱壓癥狀，減少再出血，降低死亡率，但是在6 h內(nèi)進行手術，此時的血管閉塞不全，易引起再出血[14]。很多研究證實，腦出血一般要在發(fā)病20～30 min內(nèi)才能形成血腫，且出血自行停止。而急性期在3～6 h內(nèi)灶周繼發(fā)神經(jīng)元凋亡，神經(jīng)元損傷與代謝障礙較輕，6～7 h后由于血腫急性占位擠壓及血流成分對周圍腦組織的損害，使血腫周圍正常的腦組織發(fā)生海綿變性、壞死、繼發(fā)出血和腦水腫等一系列病理改變，在24～48 h這些改變明顯加重[15]。因此，認為3～6 h行微創(chuàng)手術較適宜。

實際操作中應注意的問題[16-19]：①根據(jù)CT片上的實際基線來定位。②穿刺方向應個體化。③首次一般抽吸血腫量的30%～55%，余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，沖洗引流，此即能速效緩解顱內(nèi)壓，又不致波動太大。④血腫處理多采用噴流沖洗，忌暴力抽吸，勿過分采用機械粉碎抽吸，以防止血腫腔壓力驟降而發(fā)生再出血。⑤超早期的血腫處理不追求過分清除，術后可不注尿激酶，持續(xù)開放引流，待24 h后血腫穩(wěn)定，再決定尿激酶的使用。⑥術中術后應控制好血壓，維持血壓穩(wěn)定，因為血壓過高易繼發(fā)再出血，降低血壓過快、過低導致低灌注，使腦血流下降，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。⑦術后注意引流情況，防止引流管堵塞，及時復查頭顱CT，了解血腫引流情況，必要時調(diào)整引流管的深度。

總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療HICH不僅具有操作簡單、創(chuàng)傷小、血腫清除率高、安全有效、病死率及致殘率低等優(yōu)點，還能有效地提高患者的生活質(zhì)量，是一種值得臨床推廣應用的技術。

[1]吳承遠，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：525.

[2]王維治.神經(jīng)病學[M].5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：146.

[3]譚昌盛.鉆孔引流加尿激酶治療高血壓腦出血的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：372-373.

[4]劉增良，劉洋，高偉達，等.高血壓腦出血超早期手術治療療效分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2009，9（5）：123-124.

[5]Mori K，Miyazaki M，Lwase H，et al.Temporal profi le of changes in brain tissue extracellular space and ext racellularion concent rations after cerebral ischemia and effect of mild cerebral hypothermia[J].J Neurotrauma，2010，19（10）：1261.

[6]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

[7]繆立功.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2011，32（5）：599-600.

[8]劉毅，渠翔.超早期顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓性腦出血臨床研究[J].湖北醫(yī)藥學院學報，2011，30（2）：187-188.

[9]吳克梅，張曉琴.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2006，13（2）：112-114.

[10]李放治，范芳榮，劉蒲生.微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2003，2（4）：289-290.

[11]閻洪法，龔惠云，左鴻，等.高血壓腦出血的內(nèi)科治療效果對比研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，1996，4（3）：153-154.

[12]王書香.血腫微創(chuàng)引流術治療自發(fā)性腦出血療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（13）：131-132.

[13]李景榮.手術治療高血壓性基底節(jié)出血的近期療效[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，1992，18（3）：166-167.

[14]蘇月明.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血66例療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（17）：43-44.

[15]殷小平，張新江，王葦，等.腦出血不同時機灶周損傷的實驗研究[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，4（2）：101.

[16]柯尊華，王毅，劉建軍，等.立體定向血腫排空配伍尿激酶治療高血壓腦出血37例[J].陜西醫(yī)學雜志，2007，36（1）：59-61.

[17]趙志鴻，高小平，梁輝，等.顱內(nèi)穿刺定位角尺在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術中的應用價值[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2008，21（1）：72-74.

[18]吳立群.微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血349例的臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2010，39（4）：464-465.

[19]張毅，李沛，周鋒.立體定向治療高血壓腦出血與傳統(tǒng)開顱手術療效對比[J].陜西醫(yī)學雜志，2008，37（5）：567-569.