浦鵬飛 謝玉波

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021

在上肢手術(shù)中應(yīng)用臂叢麻醉最為常見，臨床上對于臂叢麻醉的入路常用鎖骨上法、肌間溝法、腋路法和鎖骨下血管旁法等[1]。收集我院自2009年10月～2011年10月，采用動靜脈留置針經(jīng)肌間溝入路進行連續(xù)臂叢麻醉與常規(guī)臂叢麻醉行上肢手術(shù)患者進行對比研究，觀察連續(xù)臂叢麻醉術(shù)中及術(shù)后情況，均取得滿意的麻醉效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2009年10月～2011年10月，行上肢手術(shù)治療的患者110例，其中男64例，女46例；年齡在37～74歲，平均（50.3±10.7）歲，所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，將患者隨機分為對照組和治療組各55例，對照組采用常規(guī)臂叢麻醉，治療組采用22G動靜脈留置針進行連續(xù)臂叢麻醉。手術(shù)方式包括上肢前臂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)56例、手部關(guān)節(jié)外傷縫合術(shù)24例、神經(jīng)和肌腱損傷4例、斷肢斷指再植手術(shù)18例和上肢血管吻合術(shù)8例。患者年齡、性別及手術(shù)方式等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過并且患者知情同意。

1.2 麻醉方法

患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖及血氧飽和度（SpO2）等生理指標并確認無手術(shù)和麻醉禁忌癥。建立有效靜脈通道為術(shù)中及術(shù)后進行輸液、給藥、鎮(zhèn)痛做好準備。治療組：患者采取去枕平臥，頭偏向患肢對側(cè)，患肢保持內(nèi)收，確定前、中斜角肌間隙。麻醉穿刺點選在環(huán)狀軟骨邊緣與第六頸椎水平，常規(guī)消毒，將22G動靜脈留置針與穿刺點垂直進針，再向尾側(cè)順著肌間溝方向?qū)屿o脈留置針與皮膚保持45°夾角緩慢推進，當(dāng)有異樣感或者出現(xiàn)鞘膜突破感時，緩慢退出針芯并固定外套管，連接延長管和注射器，回抽檢查無氣體、血液、腦脊液后注入局麻藥。局麻藥使用0.250%～0.375%布比卡因內(nèi)含1∶20萬單位的腎上腺素，首次最大劑量為30 mL，需二次給藥者，在首次給藥45～60 min后追加5～10 mL。每10～15分鐘用針刺法檢測麻醉所在的10個皮區(qū)運動神經(jīng)的阻滯效果。對照組：選取6號注射器針頭并連接于20 mL注射器上，按照治療組的方法進行穿刺并注局麻藥30 mL，注藥后拔出穿刺針并按壓穿刺點。根據(jù)手術(shù)時間長短可以追加局麻藥。觀察阻滯效果，尺神經(jīng)易發(fā)生神經(jīng)阻滯不全可給予芬太尼或哌替啶等加強麻醉效果，手術(shù)完畢后治療組保留動靜脈留置針并進行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCNA），對照組應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀察指標與療效評定

觀察并記錄兩組患者感覺和運動神經(jīng)阻滯起效及完善時間、10個皮區(qū)運動和感覺神經(jīng)阻滯情況、不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛情況等指標，同時詳細記錄首次給藥時間及劑量，追加局麻藥物時間、劑量及次數(shù)。麻醉效果分為優(yōu)、良、差[2]：優(yōu)為術(shù)中無疼痛；良為術(shù)中神經(jīng)阻滯不完全，需追加靜脈性麻醉藥加強麻醉效果；差為術(shù)中神經(jīng)阻滯不明顯，追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥后麻醉效果依舊不明顯或改變麻醉方法。對于兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法觀察兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，評判標準[3]：不安靜且煩躁者為1分；安靜且合作者為2分；嗜睡且服從命令者為3分；嗜睡且可喚醒者為4分；呼喚可醒但反應(yīng)遲鈍者為5分；深睡狀態(tài)且呼喚不醒者為6分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

對照組優(yōu)20例，良26例，差9例，優(yōu)良率為83.64%；治療組優(yōu)22例，良29例，差4例，優(yōu)良率為92.73%。治療組麻醉效果顯著優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)麻醉效果情況比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)中情況比較

對照組和治療組平均加藥量分別為（17.3±2.6）mL和（7.4±3.8）mL，治療組顯著少于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在感覺和運動阻滯起效及完善時間、10個皮區(qū)運動和感覺神經(jīng)阻滯及加藥次數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 兩組運動神經(jīng)阻滯完善時間、加藥次數(shù)及加藥量比較（±s）

表2 兩組運動神經(jīng)阻滯完善時間、加藥次數(shù)及加藥量比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 運動神經(jīng)阻滯完善時間（min）加藥次數(shù)（次）平均加藥量（mL）治療組對照組55 55 10.8±2.6 11.3±2.7 1.4±0.6 1.3±0.6 7.4±3.8*17.3±2.6

表3 兩組臂叢神經(jīng)各支麻醉阻滯情況對比[n（%），n=55]

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)統(tǒng)計

對照組和治療組Ramsay評分結(jié)果分別為（2.02±0.52）分和（2.83±0.63）分，治療組顯著優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組均未發(fā)生血氣胸、膈神經(jīng)阻滯及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛Ramsay評分情況比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛Ramsay評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

Ramsay評分治療組對照組組別 例數(shù)55 55 2.83±0.63*2.02±0.52

3 討論

臂叢由T1神經(jīng)的大部分前支和C5～8神經(jīng)前支組成，其圍繞腋動脈構(gòu)成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后側(cè)束，分支主要支配上肢，部分胸和背部的淺層肌，主要分支包括肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)等。通過本次研究，上肢手術(shù)應(yīng)用連續(xù)臂叢麻醉具有麻醉效果顯著，又可連續(xù)分次給藥而且麻醉藥用量少，還可作為PCNA等優(yōu)點[4]。

連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)與常規(guī)臂叢麻醉相比，可以避免單次大劑量高濃度給藥所導(dǎo)致的局麻藥毒副反應(yīng)和脈壓變化過大等[5]。連續(xù)臂叢麻醉可根據(jù)阻滯效果分次加藥且麻醉效果穩(wěn)定[6]。在本次研究中應(yīng)用連續(xù)臂叢麻醉的治療組麻醉效果評定優(yōu)22例，良29例，差4例，優(yōu)良率為92.73%。而且顯著優(yōu)于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

應(yīng)用動靜脈留置針行連續(xù)臂叢麻醉的方法有很多，如肌間溝法、腋路法、鎖骨上血管周圍法。肌間溝處于臂叢神經(jīng)的較高位置和分支前，經(jīng)此入路行連續(xù)臂叢麻醉效果較明顯。肌間溝法有誤入椎動脈、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能，易導(dǎo)致霍納綜合癥、喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)阻滯，應(yīng)預(yù)防和及時處理。行肌間溝法、鎖骨上、下法阻滯后患者會出現(xiàn)胸悶，有導(dǎo)致氣胸發(fā)生的可能[7]。阻滯前和阻滯后需進行兩肺聽診并進行對比，若患側(cè)呼吸音減弱明顯并伴呼吸困難，應(yīng)X線檢查確診是否發(fā)生氣胸。氣胸肺壓縮小于20%可給氧，進一步觀察，待其恢復(fù)正常體征。若氣胸肺壓縮大于20%并有明顯癥狀者應(yīng)做閉式引流術(shù)。術(shù)者應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，麻醉時動靜脈滯留針進針法應(yīng)熟練準確，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

動靜脈留置針較常規(guī)臂叢麻醉所用的穿刺針粗，所以進針時要緩慢，避免造成神經(jīng)損傷。在手術(shù)結(jié)束后將動靜脈留置針接鎮(zhèn)痛泵行PCNA，可阻滯交感神經(jīng)使患肢血管擴張，有效防止術(shù)后因疼痛誘發(fā)血管痙攣，防止血管危象發(fā)生，有利于再植肢（指）成活，提高手術(shù)成功率[9]。

使用動靜脈留置針行連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)安全方便，麻醉操作簡易。但動靜脈留置針在進入臂叢鞘時，因解剖位置的關(guān)系，操作不成熟或不當(dāng)會產(chǎn)生并發(fā)癥，如局麻藥誤入血管、氣胸等，術(shù)后套管因操作不當(dāng)易折導(dǎo)致局麻藥注入困難等，所以操作要準確熟練、術(shù)后護理要到位，自控鎮(zhèn)痛的患者慎用。本次研究兩組均未發(fā)生血氣胸、膈神經(jīng)阻滯及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，連續(xù)臂叢麻醉應(yīng)用于上肢手術(shù)具有操作簡單、可控性強、安全性高、再次加藥量少、不良反應(yīng)少及麻醉效果滿意等優(yōu)點，可滿足各類上肢手術(shù)需求，值得臨床推廣。

[1]趙冬生，黃海斌，李大鵬.連續(xù)鎖骨上臂叢鞘內(nèi)阻滯應(yīng)用于上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床外科雜志，2009，17（2）：131-132.

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