仇繼任 陸茂德 葛順杰 章泰豐 羅坤烈

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院骨科，廣西欽州 535000

脛骨骨折在臨床是比較常見的骨折，發(fā)生率約占全身骨折的10%[1]，而遠端發(fā)生骨折的幾率最高[2]。由于脛骨遠端特有軟組織少、血供少、術后愈合時間長等特點，傳統(tǒng)切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）手術存在骨折延遲愈合、不愈合、骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥。隨著生物學技術及閉合復位微創(chuàng)經皮置入鎖定鋼板固定術（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）手術的臨床推廣及應用，MIPPO體現(xiàn)了其優(yōu)越性，本文通過回顧性分析兩組手術方式患者的臨床資料，比較MIPPO及ORIF在臨床中的應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年1月收治的脛骨遠端骨折患者76例，經醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意，按治療方法的不同將其分成MIPPO組及ORIF組，所有納入的患者均經病史及X線檢查，在排除病理性骨折后確診脛骨遠端骨折。MIPPO組42例，其中，男25例，女17例；年齡14～60歲，平均44.7歲。ORIF組34例，其中，男20例，女14例；年齡15～63歲，平均46.2歲。所有骨折患者根據骨折AO分型標準[3]分類如下：MIPPO組A型15例（A1型8例、A2型4例、A3型3例），B型16例（B1型9例、B2型3例、B3型4例），C型11例（C1型5例、C2型3例、C3型3例）；ORIF組A型（A1型6例、A2型5例、A3型4例），B型16例（B1型4例、B2型4例、B3型2例），C型11例（C1型2例、C2型5例、C3型2例）。兩組患者的性別、年齡及骨折的類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 ORIF組 34例患者傷后采用外固定經過8 h～15 d（平均5.2 d）待小腿軟組織條件好轉后手術。取小腿前外側縱向切口，分離軟組織后暴露骨折端，沖洗干凈后直視下解剖復位，置入鋼板厚螺釘固定。

1.2.2 MIPPO組 42例患者傷后采用小夾板外固定經過10 h～12 d（平均5.8 d）休息待小腿軟組織條件好轉后手術。麻醉起效后，先手法復位后予C形臂透視骨折對位及對線是否滿意，能閉合復位者用復位鉗或克氏針暫時固定，不能閉合復位者，可在斷端做一小切口直視下復位并螺絲釘暫時固定。于內踝處做3～4 cm切口，在骨膜外將軟組織分離，將鎖定鋼板置入隧道，另用一塊規(guī)格相同的鋼板在皮外定出鉆孔的位置，并做小切口置入螺釘固定。

1.2.3 術后康復 兩組術后均給予預防感染、消腫等治療，并于術后2～3 d拔除引流管后進行功能鍛煉。A型6～8周下床負重，B、C型延遲至局部無壓痛后，所有在X線檢查提示骨折完全愈合后負重，術后1.5年取出內固定。

1.3 觀察指標及評定標準

手術時間、住院時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及根據美國骨科協(xié)會足踝外科分會（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）的標準及相關文獻[4]，對踝關節(jié)功能進行評定，計算優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

所有患者術后隨訪5個月～2年。按AOFAS標準，MIPPO組：優(yōu)良37例，可4例，差1例，優(yōu)良率為88.1%；ORIF組：優(yōu)良28例，可5例，差1例，優(yōu)良率為82.4%。并發(fā)癥方面，MIPPO組中，2例延遲愈合，畸形愈合1例（向前成角畸形）。ORIF組中1例因切口軟組織感染，經換藥等治療后愈合；3例延遲愈合。兩組優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術相關時間比較

兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MIPPO組的手術時間及住院時間比較顯著短于ORIF組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組手術相關時間比較（±s）

表2 兩組手術相關時間比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）住院時間（d）骨折愈合時間（周）MIPPO組ORIF組t值P值42 34 73.4±14.8 92.7±22.5 4.490 3 0 9.2±0.7 19.6±2.9 22.478 9 0 14.1±7.6 16.4±2.1 1.710 6 0.091 3

3 討論

脛骨的血供1/3由周圍軟組織供應，而2/3來源于髓內血管，遠端的軟組織比較薄弱，當遭受外力打擊導致遠端骨折時，往往會合并軟組織的損傷，且容易發(fā)生髓內血管破裂從而影響骨折的愈合，故保護及修復軟組織十分重要[4]，傳統(tǒng)的切開復位鋼板內固定對骨骼動脈穿支干擾率高達86%[5]，且對軟組織損傷大，引起骨折內環(huán)境改變，容易導致感染及骨折延遲愈合或畸形愈合等并發(fā)癥[6]。

要在臨床上找到一種非常理想的治療脛骨遠端骨折的內固定術[7]是比較困難的。MIPPO及ORIF各有其優(yōu)缺點，ORIF具有技術成熟及基層應用廣泛等優(yōu)點，最主要的缺點是軟組織損傷大，對骨折斷端血供的醫(yī)源性破壞大，且術后容易粘連從而影響關節(jié)功能及骨愈合，本研究ORIF組發(fā)生軟組織感染1例，延遲愈合3例。而MIPPO剛好彌補了ORIF的缺點，減少了切開對骨折血供及軟組織的影響，獲得比較理想的療效[8]，本研究MIPPO組手術切口較ORIF組小，術后住院時間短等優(yōu)點易被患者接受。

然而，MIPPO在本研究過程中也發(fā)現(xiàn)了很多弊端：手術難度比較大，技術要求比較高；并且鋼板與骨貼合不嚴密，引起骨折斷端接觸面少而延長愈合；固定不穩(wěn)定引起畸形；且對軟組織的要求比較高。本研究有1例出現(xiàn)畸形愈合，在治療期間X線檢查發(fā)現(xiàn)為內固定不穩(wěn)定導致，3例延遲愈合因為鋼板與骨貼合不嚴密引起。

此外，在手術時機選擇方面也非常重要，本研究手術時機選擇：在機體還沒有明顯腫脹或者先牽引消腫出現(xiàn)皮紋征待軟組織恢復后延期手術，一般閉合傷在1周后，開放傷2～3周后進行手術，可以有效保護軟組織并且減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究手術均由同組醫(yī)師進行，在手術時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MIPPO組手術時間短于ORIF組，給繁忙的骨科臨床工作帶來了方便。

因此，治療遠端脛骨骨折，要根據骨折類型及軟組織的條件等，選擇適當的手術時間及遵循手術個體化原則，方可獲得滿意療效。MIPPO是剛發(fā)展起來的治療脛骨骨折的新型生物學微創(chuàng)方法，對骨折端血運及軟組織損傷小，彌補了ORIF很多缺點，廣泛受到手術醫(yī)師及患者的青睞，該法值得臨床推廣，在條件允許的情況下，應盡量采用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折。

[1]王炳南.經皮微創(chuàng)插入解剖鋼板內固定治療脛骨骨折[J].基礎醫(yī)學論壇，2009，13（2）：113.

[2]陳海潮，陸榕良，劉光慶，等.經皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板急診治療脛骨中遠端骨折[J].中外醫(yī)療，2010，16（5）：4-6.

[3]Kitaoka HB，Alexander U，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（6）：349-393.

[4]羅從風，曾炳芳.Pilon骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（3）：230-235.

[5]Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate ostrosynthesis：doespercutaneou plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique[J].Orthop Trauma，1999，13：401-406.

[6]康列和，劉文和.微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨傷，2010，11（11）：1130-1132.

[7]李先安，夏躍文，王偉峰，等.經皮微創(chuàng)與開放復位接骨板內固定治療脛骨骨折的療效比較[J].中國骨與關節(jié)外科，2010，3（6）：451-454.

[8]Krackhardt T，Dilger J，F(xiàn)lesch I，et al.Fractures of the distal tibia treatrd with closed reduction and minimally invasive plating[J].Arch Orthop Traurma Surg，2005，125（2）：87-94.