葉奕菁 張晶晶 陸小軍 劉玉猛 歐陽(yáng)玉秀

廣東中山市人民醫(yī)院放射治療科，廣東中山 528403

單純依靠放療治療食管癌的遠(yuǎn)期生存率不盡如人意，文獻(xiàn)報(bào)道單純外照射的5年生存率僅為8%[1]。局部控制率低以及癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是放療失敗的主要因素。單純的化學(xué)治療同樣無(wú)法獲得滿意的遠(yuǎn)期生存率[2]。目前，聯(lián)合應(yīng)用放療與化療治療食管癌正愈來(lái)愈受到臨床的關(guān)注，三維適形放療（3D-CRT）較傳統(tǒng)放療方法能夠顯著提高局部控制率和近期生存率，再結(jié)合同步化療，有望有效提高食管癌患者的生存率[3]。我院于2007年12月～2009年2月對(duì)收治的食管癌患者進(jìn)行放化療同步治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2007年12月～2009年2月收治的經(jīng)病理確診為食管癌的患者80例作為研究對(duì)象，其中男46例，女34例，年齡42～73歲，平均（59.67±6.87）歲?；颊卟∽儾课唬荷隙?7例，中段26例，下段17例，平均病變長(zhǎng)度（5.63±1.23）cm。所有患者肝腎功能和血常規(guī)檢查均正常，無(wú)嚴(yán)重合并癥，無(wú)穿孔前征象。隨機(jī)分為放化組與單放組各40例，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

單放組行單純3D-CRT治療，放化組采用3D-CRT聯(lián)合化療治療。放療方案：常規(guī)體模固定、CT模擬定位，病變區(qū)域采用5 mm連續(xù)掃描。3D-CRT放療計(jì)劃：將病變區(qū)域與縱隔內(nèi)腫大淋巴設(shè)置為腫瘤區(qū)（GTV），將GTV在橫斷面的四周各外放0.8 cm，上下各外放3 cm，設(shè)置為臨床靶區(qū)（CTV），將CTV再外放0.5 cm左右設(shè)置為計(jì)劃靶區(qū)（PTV），常規(guī)勾畫(huà)脊髓、心臟、雙側(cè)肺等鄰近的組織器官。靶區(qū)設(shè)3～4個(gè)野，95%等劑量曲線包括PTV，處方劑量參考點(diǎn)定于等劑量曲線的邊緣，利用劑量體積直方圖（DVH）和等劑量曲線確定最終放療方案。使用6 MV直線加速器（醫(yī)柯達(dá)）進(jìn)行3D-CRT治療。2 Gy/次，5 d/周，總劑量60～65 Gy。全肺V20（%）值（18.13±9.74）Gy，脊髓平均受照（5.62±0.74）Gy?；煼桨福悍蜞奏?00 mg/m2，順鉑20 mg/m2，均第1～5天靜滴，21 d/周期，共4～6個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3年，觀察兩組的近期療效、局部控制率、生存率以及毒副反應(yīng)。近期療效根據(jù)WHO實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR）、部份緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、病變進(jìn)展（PD），總有效=CR+PR。毒副反應(yīng)包括白細(xì)胞與血小板的下降發(fā)生率，以及兩組患者的放射性食管炎反應(yīng)。分0～Ⅳ級(jí)，Ⅳ級(jí)最嚴(yán)重，以（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)比例定義為毒副反應(yīng)發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放化組與單放組的近期療效評(píng)價(jià)

放化組中CR 26例，PR 11例，SD 2例，PD 1例，總有效率92.5%。單放組中CR 21例，PR 12例，SD 5例，PD 2例，總有效率82.5%。放化組CR、總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 放化組與單放組的近期療效評(píng)價(jià)[n（%）]

2.2 放化組與單放組的局控率和生存率比較

放化組中1年局控率為90.0%，生存率為80.0%；2年局控率為78.0%，生存率為68.0%；3年局控率為74.0%，生存率為50.0%。均顯著高于單放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 放化組與單放組的局控率和生存率比較（%）

2.3 放化組與單放組的毒副反應(yīng)比較

放化組中，白細(xì)胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)9例，血小板降低（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)2例，放射性食管炎（Ⅲ+IV）級(jí)7例，急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)2例。單放組中，白細(xì)胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)5例，血小板降低（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)1例，放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)2例，急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)1例。放化組白細(xì)胞降低和放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)的發(fā)生率均顯著大于單放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組血小板降低和急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)的發(fā)生率差異不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 放化組與單放組的毒副反應(yīng)比較（例）

3 討論

由于種種原因，食管癌患者往往無(wú)法接受手術(shù)治療，放射治療就成為了這類患者的首選治療方案，然而常規(guī)放療技術(shù)由于為了控制脊髓、心臟等重要組織的受照劑量，不可避免地造成部分腫瘤以及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的受照劑量低于理想的處方劑量[5]。新型的三維適形照射技術(shù)能夠讓肺、心臟以及脊髓等重要組織器官在可以耐受的劑量范圍內(nèi)，給予病灶足夠的照射劑量[6]。這樣既保護(hù)了正常組織，又有效提高了靶區(qū)的受照劑量。

本研究將3D-CRT與化療聯(lián)合應(yīng)用于治療食管癌，旨在有效提高食管癌患者的遠(yuǎn)期生存率。本組資料顯示，放化組中CR 26例，總有效率92.5%；單放組中CR 21例，總有效率82.5%；放化組CR、總有效率均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。提示聯(lián)合應(yīng)用放化療能夠有效提高食管癌患者的近期有效率，治療效果更徹底。在遠(yuǎn)期局控率和生存率方面，放化組中1年局控率為90.0%，生存率為80.0%；2年局控率為78.0%，生存率為68.0%；3年局控率為74.0%，生存率為50.0%，均顯著高于單放組（均P＜0.05）。提示放療聯(lián)合化療能夠有效提高患者的長(zhǎng)期生存率。這可能是因?yàn)?D-CRT聯(lián)合化療能夠有效減短食管癌治療的總療程，這等于縮短了癌細(xì)胞在治療過(guò)程中加速再增殖的時(shí)間[7]。另一原因可能是化療用的氟尿嘧啶與順鉑具有對(duì)放射線增敏的作用。兩者共同作用于癌細(xì)胞，起到了互相協(xié)作的作用。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)31例食管癌患者進(jìn)行放化療聯(lián)合治療，有效率為96.7%，3年生存率為58.7%，5年生存率為47.2%，同樣明顯高于常規(guī)單純放療[8]。

在毒副反應(yīng)方面，同步放化療勢(shì)必會(huì)增加患者的毒副反應(yīng)，本組研究資料顯示，放化組白細(xì)胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)9例，血小板降低2例，放射性食管炎7例，急性放射性氣管炎2例。單放組中，白細(xì)胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)5例，血小板降低1例，放射性食管炎2例，急性放射性氣管炎1例。放化組白細(xì)胞降低和放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)的發(fā)生率顯著大于單放組（P＜0.05）。而兩組血小板降低和急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級(jí)的發(fā)生率差異不明顯（P＞0.05）。整個(gè)療程中未發(fā)生放射性肺炎。提示3D-CRT同步放化療雖然會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)增加，但是通過(guò)留置胃腸營(yíng)養(yǎng)管、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后，均可以耐受同期治療，并未發(fā)生因毒副反應(yīng)嚴(yán)重而中斷治療的病例，也就是未超出患者耐受范圍，資料中血小板降低和急性放射性氣管炎的發(fā)生率兩組差異并不明顯，僅白細(xì)胞降低與放射性食管炎患者高于單純放療組，筆者認(rèn)為這是由于化療造成的必然影響，但這種副反應(yīng)屬于暫時(shí)性的，經(jīng)過(guò)粒細(xì)胞集落刺激因子和百杰伊的對(duì)癥處理后基本可以糾正，并不影響長(zhǎng)期生存率。

總之，研究表明3D-CRT聯(lián)合化療可以有效提高食管癌患者的近期有效率、遠(yuǎn)期局控率和遠(yuǎn)期生存率，雖然毒副反應(yīng)較單純放療明顯，但不影響長(zhǎng)期生存率，臨床療效高于單純行3D-CRT的放療方法，值得臨床推廣。

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