陳 軍 陳 巖 王賀雷 王慶鋒 徐越超 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 長春 130021)

胃癌是世界上發(fā)病率居第三位的惡性腫瘤，預后及優(yōu)化治療方案與癌細胞浸潤程度、淋巴結(jié)受累及腔外轉(zhuǎn)移情況密切相關，準確的分期是制定胃癌綜合治療方案的重要依據(jù)。多層螺旋CT(MSCT)在胃癌術前分期評估中顯示了越來越多的優(yōu)勢。本文評價MSCT對胃癌術前TNM分期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年1月1日至2011年5月1日術前經(jīng)胃鏡活檢證實并全部行手術治療的胃癌患者102例，男71例，女31例，男女比例 2.29∶1，年齡 61～88〔平均(72.8±10.6)〕歲。

1.2 檢查方法 全組病例術前均接受螺旋CT平掃及動、靜脈期強化掃描。掃描儀為Lightspeed VCT 64層螺旋CT機(美國GE公司)，掃描條件：120 kV，350 Ma。掃描前，患者口服600 ml清水充盈胃腔;肌注山莨菪堿(654-2)10 mg，患者取仰臥位。平掃：采用螺旋方式掃描，準直為0.625 mm×64，螺距0.984∶1，掃描范圍以膈頂為基線，沿Z軸方向包括胃的全長，重建層厚5 mm。增強掃描;對比劑為碘普羅胺(優(yōu)維顯)370 mgI/ml，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注，劑量為1.5 ml/kg體重，注射速率3～3.5 ml/s，進行螺旋方式掃描，層厚1 mm，螺距為0.984∶1。注射對比劑后，18～25 s動脈期，60～70 s門脈期，4～6 min延遲期。根據(jù)所獲軸位顯像進行胃癌術前T分期及N2淋巴結(jié)判定。所有病人術后病理標本及病理檢查由專人負責，術前64排螺旋CT增強掃描的判定及手術由同一外科治療小組完成。

1.3 判定標準 MSCT胃癌分期采用TNM分期法(UICC 1997年第5版)。病理TNM分期：PT1期，腫瘤局限于黏膜層、黏膜下層;PT2期，肌層及漿膜下層受侵;PT3期，腫瘤侵犯漿膜層，但未累及鄰近器官;PT4期，腫瘤侵犯鄰近器官。在64排螺旋CT增強掃描圖像上，正常胃壁厚度一般在5 mm以下，呈現(xiàn)1～3層結(jié)構，胃癌則表現(xiàn)為胃壁增厚和(或)胃壁異常增強〔1〕。64排螺旋CT增強掃描判斷其浸潤深度(T)的標準如下〔2〕T1：胃病變近似于正常胃壁表現(xiàn)，胃病變區(qū)顯示多層結(jié)構，而相應于黏膜下層的低密度帶完整。T2：胃壁呈局灶型增厚，但漿膜面光整或病變周圍脂肪層清晰。T3：增厚胃壁處漿膜面毛糙、不規(guī)則或病變周圍脂肪層內(nèi)存在結(jié)節(jié)帶狀影。T4：增厚胃壁與鄰近器官間的脂肪層消失。64排螺旋CT增強掃描檢出的淋巴結(jié)直徑≥10 mm及多個≤10 mm淋巴結(jié)串珠樣排列時則視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)〔3〕。當64排螺旋 CT增強掃描發(fā)現(xiàn)N2組以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管轉(zhuǎn)移、十二指腸轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移灶、胰腺轉(zhuǎn)移、腹水等均視為遠處轉(zhuǎn)移(M1)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗，Spearman相關分析。

2 結(jié)果

胃癌MSCT分期準確率高達87.3%(89/102)。本組102例MSCT多期增強胃癌分期與手術病理對照，經(jīng)Spearman相關分析P＜0.05，說明手術病理分期與MSCT分期間關聯(lián)性有統(tǒng)計學意義。

2.1 多排螺旋CT增強掃描判定胃癌T分期與手術病理結(jié)果比較 64排螺旋CT增強掃描對胃癌浸潤深度(T)判斷的準確率為91.1%(93/102)。CT評估胃癌T分期癌準確率分別為T1 84.6%(11/13)，T2 88.9%(16/18)，T3 89.4%(59/66)，T4 60.0%(3/5)。鑒別T2和T3的準確率為75.6%(62/82);鑒別T3和T4的準確率為88.6%(62/70)。見表1，表2。

表1 MSCT與手術病理T分期對照(n)

2.2 多排螺旋CT增強掃描對胃癌N2淋巴結(jié)的判定 與術后病理結(jié)果對比，CT判斷N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為91.1%，特異性為93.4%;對比CT判斷N2淋巴結(jié)結(jié)果與術后病理的結(jié)果，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 CT判定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術后病理的結(jié)果(n)

3 討論

MSCT具備掃描速度快、分辨率高、可進行多種圖像重建等優(yōu)點，可以通過薄層掃描和重建技術對5～10 mm的淋巴結(jié)進行評估，協(xié)助指導臨床分期〔4，5〕。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預后的重要因素，以徹底清掃胃周圍淋巴結(jié)為主的胃癌根治術，使胃癌的外科治療取得更好的治療效果〔6〕。胃癌的MSCT分期評價在術前準確分期、判斷胃癌浸潤深度對評估手術可切除性及預后具有重要意義。MSCT不僅能正確診斷胃部腫瘤及腫瘤胃外侵犯，還能對胃癌做出分期診斷，為臨床制訂治療方案、評估可切除性、選擇手術術式，對觀察腫瘤復發(fā)、評估療效等方面提供可靠依據(jù)〔7〕。由于衡量淋巴結(jié)的大小、形態(tài)等方面標準不一，不同部位淋巴結(jié)大小也不同，所以臨床應用時會出現(xiàn)MSCT分期過高或過低現(xiàn)象〔8，9〕。本組資料中，CT分期T同樣存在過高或過低現(xiàn)象。分析其原因，CT分期過低主要是由于有時正常大小的淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移或腹膜、肝內(nèi)的小轉(zhuǎn)移灶不能檢出;CT分期過高主要是由于癌腫尚未穿透胃壁全層時，其周圍脂肪層已消失。此外，將反應性增生及炎性淋巴結(jié)也易誤認為轉(zhuǎn)移灶，或者患者體型較瘦、體重指數(shù)(BMI)小于正常值，脂肪層較薄、局部脂肪消失導致過度分期都可能導致CT分期較高。本文選取N2組淋巴結(jié)作研究對象，理由在于N1淋巴結(jié)均于行胃切除術時予以切除，其陽性價值有限。根據(jù)日本胃癌規(guī)約所規(guī)定的胃癌絕對根治術原則是Dnumber≥Nnumber，即清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)應等于或大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)(D≥N)。根據(jù)D≥N原則，主要對根治范圍有參考價值的是N2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù);N2組淋巴結(jié)主要位于血管旁，相對位置固定，增強掃描具有良好的對比，分辨率高〔10〕。

如何根據(jù)患者腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度作出判斷，進而評估手術可切除性，制定較為合理的根治范圍，選擇性施行擴大根治術成為胃癌患者治療的需要。國外報道MSCT不僅可對胃癌分期，還可在CT引導下做多種治療〔11〕。

綜合分析，多排螺旋CT檢查對于胃癌患者術前評估有較高的臨床參考價值。隨著多層螺旋CT的不斷進步，特別是消化道重建的應用，明顯提高了CT的掃描速度，在Z軸方向上的分辨率有了很大提高，多平面重建圖像分辨率達到各向同性。伴多期增強動態(tài)掃描，可區(qū)別正常和病變間血供特點，明顯提高了胃癌分期的準確性及小病灶的檢出率。

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