常景環(huán) 楊全玉

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450004

進(jìn)展性腦卒中（progressive stroke，PS）是指缺血性腦卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［1］。有研究表明，頸動脈粥樣硬化程度、頸動脈狹窄程度、軟斑及潰瘍斑是進(jìn)展性缺血性卒中的危險因素［2］，因缺乏有效阻止腦卒中進(jìn)展的手段，臨床預(yù)后相對較差，是腦卒中致殘和致死的主要原因。近來我們采用羥乙基淀粉注射液聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性卒中，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008-05—2010-12我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性進(jìn)展性腦卒中患者70例，隨機(jī)分為2 組，觀察組36例，男19例，女17例；平均年齡（63±8）歲；臨床神經(jīng)功能缺損評分（CSS）［3］（20.50±3.45）分。對照組34例，男20例，女14例；平均年齡（62±10）歲；CSS評分（21.30±5.68）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CTA 證實有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)粥樣硬化，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）年齡＜75歲，血壓低于180／110mmHg；（3）起病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)進(jìn)展；（4）頭CT 排除腦出血；（5）具有血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等血液生化指標(biāo)及心電圖、胸片等常規(guī)輔助檢查結(jié)果；（6）家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、完全性腦卒中；（2）有出血傾向或出血性疾病，有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（3）不能堅持治療或因藥物不良反應(yīng)中斷治療。

1.2 治療方法 觀察組：采用生理鹽水100mL＋尿激酶20萬U 靜滴，1 次／d，連續(xù)應(yīng)用5d后改為腸溶阿司匹林100 mg／d口服；羥乙基淀粉250mL靜滴，1次／d，連續(xù)應(yīng)用5d。對照組：采用生理鹽水100mL＋尿激酶20萬U 靜滴，1次／d，連續(xù)應(yīng)用5d后改為腸溶阿司匹林100mg／d口服。2組在穩(wěn)定斑塊藥物及適當(dāng)調(diào)控血壓等方面治療相同。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療后3、7、14、28d采用1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）對2組神經(jīng)功能缺損程度評分，并結(jié)合CSS評分進(jìn)行療效評定：（1）基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～90%；（3）進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；（4）無變化：功能缺損評分減少17%左右；（5）惡化：功能缺損評分增多18%以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后CSS評分比較 觀察組和對照組治療后3、5、7、14、28d的CSS評分均明顯低于治療前（P＜0.05），但觀察組較對照組評分下降更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 2組CSS評分比較 （±s）

表1 2組CSS評分比較 （±s）

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2.2 2組臨床療效比較 觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療28d后臨床療效比較 （n）

2.3 不良反應(yīng) 觀察組1例患者穿刺部位出現(xiàn)瘀斑，其余未見明顯不良反應(yīng)，說明羥乙基淀粉注射液聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中療效顯著，且安全性好。

3 討論

進(jìn)展性腦卒中是動脈粥樣硬化性腦梗死起病方式之一，有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，可能機(jī)制包括：（1）頸動脈狹窄及斑塊導(dǎo)致局部血流量減少，血栓的擴(kuò)展或再形成及側(cè)支循環(huán)不良［4］；（2）梗死部位，尤其是大腦中動脈起始部或主干支狹窄，故認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死屬皮質(zhì)下分水嶺腦梗死，血壓下降后可引起動脈遠(yuǎn)端血流灌注壓下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位供血量明顯減少發(fā)生梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦卒中患者早期血壓降低會減少供應(yīng)腦缺血半暗帶的血壓依賴性血供，而腦卒中急性期適當(dāng)升高血壓可減輕神經(jīng)損傷［5］，以上機(jī)制為我們?nèi)芩皵U(kuò)容治療提供了理論依據(jù)。

尿激酶（urokinase，UK）被認(rèn)為是比較理想的溶栓藥物，可激活血栓內(nèi)的纖溶酶原，使無活性纖溶酶原轉(zhuǎn)為有活性的纖溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，我們采用小劑量尿激酶可溶解動脈管腔內(nèi)新近形成的以紅細(xì)胞和纖維蛋白為主要成分的微血栓，從而改善組織供血，小劑量尿激酶既達(dá)到了溶解血栓目的，又避免了大量應(yīng)用導(dǎo)致的出血［6］。羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質(zhì)量復(fù)合物，而HES 130／0.4是新一代中分子羥乙基淀粉產(chǎn)品，具有獨特理化特性和良好的擴(kuò)容效果，改善微循環(huán)和較小的不良反應(yīng)，增加劑量對凝血功能也無明顯影響。王哲銀等［7］研究顯示，中分子羥乙基淀粉可顯著降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)，降低血沉方程K 值，降低低切全血黏度，使紅細(xì)胞間聚集性減弱，從而有效改善微循環(huán)。HES 130／0.4應(yīng)用于擴(kuò)容治療還可促使炎癥因子釋放下降，上皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)下降，可溶性黏附分子濃度降低，改善微循環(huán)，減少內(nèi)皮激活，從而降低內(nèi)皮損傷，減少炎癥反應(yīng)。

本研究顯示，羥乙基淀粉聯(lián)合小劑量尿激酶與單純使用尿激酶比較，在治療的前5d2組均能顯著改善神經(jīng)功能缺損，阻止病情進(jìn)展，但前者對神經(jīng)功能缺損評分影響更大，且在基本痊愈率方面也明顯高于單純使用尿激酶組，明顯減少了進(jìn)展性腦卒中的致殘率；在治療后期，2組雖然仍有進(jìn)步，但趨勢已趨平緩?？赡軝C(jī)制：一方面抗凝阻止血栓的擴(kuò)展或再形成；另一方面擴(kuò)容提高了腦組織的灌注壓，增加了腦血流量，改善缺血區(qū)的血供［8］。本研究對照組中4 例患者惡化，可能與缺血區(qū)的血供未能及時改善有關(guān)。

羥乙基淀粉聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中有效率高，預(yù)后較好，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，適宜臨床推廣應(yīng)用。

［1］魏艷花，藺慕會，李曉久.進(jìn)展性卒中的診斷及其與同型半胱氨酸的關(guān)系［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（3）：282-283.

［2］易興陽，陳存木，池麗芬，等.頸動脈粥樣硬化與進(jìn)展性缺血性腦卒中的關(guān)系［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（6）：388-391.

［3］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995 年）［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381.

［4］Rahme R.Acute ischemic stroke in the setting of cervical carotid occlusion：aproposed management strategy［J］.World Neurosurg，2011，76（6）：S60-65.

［5］Gastullo J，Leira R，Garcia MM，et al.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］.Stroke，2004，35（2）：520-526.

［6］周少瓏，張倩.小劑量尿激酶聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性進(jìn)展型腦梗死的療效觀察［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（13）：2 565-2 569.

［7］王哲銀，任永功，王定一，等.中分子羥乙基淀粉對血液流變學(xué)影響的臨床研究［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2005，15：357.

［8］付海龍，呂曉紅.進(jìn)展性缺血性卒中預(yù)測與治療的研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25（3）：378-379.