陳曉軍,方針,陳利芳,楊丹紅,李霞

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310005)

中風(fēng)后失眠癥是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響中風(fēng)患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)。因此,治療中風(fēng)后失眠具有積極的臨床意義。近2年,我們采用“不寐四穴”為主治療中風(fēng)后失眠,并與常規(guī)針刺和藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的105例患者均來自我院針灸科及康復(fù)科的住院患者,采用區(qū)組隨機(jī)法分為A組(“不寐四穴”組)、B組(常規(guī)針刺組)及C組(西藥組),每組35例。A組中男18例,女17例;平均年齡(70±8)歲。B組中男21例,女 14例;平均年齡(69±7)歲。C組中男20例,女15例;平均年齡(70±8)歲。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

睡眠潛伏期延長＞30 min;實(shí)際睡眠時(shí)間減少,每夜＜6.5 h;覺醒時(shí)間增多,每夜＞30 min。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合“腦梗死”/“腦出血”和“失眠”的西醫(yī)診斷;②45歲≤年齡≤80歲;③1星期內(nèi)未使用相關(guān)精神鎮(zhèn)靜藥劑的患者;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作、混合性卒中、心臟或其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞患者;②合并失語癥、耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以致無法進(jìn)行正常交流者;③有較嚴(yán)重的并發(fā)癥,如重度心衰、腎衰、癌癥等;④腦干、小腦梗死/出血者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不配合相關(guān)治療,依從性差,無法判斷療效者;②資料不全影響療效或安全性判斷者;③治療過程中發(fā)生意外事件而提前終止治療者;④因其他原因自行退出者(未滿觀察時(shí)間病情痊愈而自行停止治療者,不作為脫落病例)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

臨床試驗(yàn)期間,為確保患者的健康和安全,如患者患有病例排除標(biāo)準(zhǔn)以外的基礎(chǔ)疾病,則對(duì)與本病治療無關(guān)的藥物不作特殊的限制,但不得使用可能影響睡眠的精神類藥物。所有患者針對(duì)中風(fēng)基礎(chǔ)疾病均行一般針刺治療。

2.2 A組

2.2.1 臨床選穴

主穴為申脈、照海(均雙側(cè))、大椎、關(guān)元;肝郁化火型加期門、太沖、足竅陰,痰熱內(nèi)擾型加曲池、豐隆、內(nèi)庭,陰虛火旺型加大陵、三陰交、太溪,心脾兩虛型加血海、足三里、三陰交,心膽氣虛型加丘墟、內(nèi)關(guān)、足三里(所有配穴均雙側(cè))。

2.2.2 針具選擇

選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針灸針,規(guī)格為0.30 mm×40 mm。

2.2.3 針刺方法

患者先取仰臥位,針關(guān)元、照海,得氣后均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針20 min;再俯臥取穴,針大椎、申脈,得氣后均行捻轉(zhuǎn)瀉法,留針20 min;配穴辨證取穴,按照“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的原則進(jìn)行相應(yīng)的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉。

2.2.4 治療頻次

針刺治療每日 1次,均在上午操作,每星期 5次,星期六、日休息,共治療4星期。

2.3 B組

主穴取照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠(參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中“不寐”的針灸處方);配穴同A組,所有穴位均常規(guī)針刺,治療頻次亦同A組。

2.4 C組

口服艾司唑侖片(江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào)為 H14021484),每次 2 mg,每晚 1次,于晚上 9:00睡前給藥,連續(xù)治療4星期。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

按《實(shí)用中醫(yī)精神病學(xué)》[2]中失眠癥的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。

痊愈 治療后睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或睡眠時(shí)間在6 h以上,睡眠深,醒后精力充沛。

顯效 睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間增加3 h以上。

有效 睡眠時(shí)間較治療前有增加,但睡眠時(shí)間增加不足3 h。

無效 治療后失眠無改善。

3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙等7個(gè)成分共19個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)成分按0分、1分、2分、3分計(jì)分,累積各成分得分為PSQI總分,總分范圍0～21分。每位患者治療前和治療后各進(jìn)行一次調(diào)查,計(jì)算總分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,自身前后及組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用卡方檢驗(yàn)。使用意向性處理法(intention to treat,ITT)分析結(jié)果,即為了盡可能減少偏倚,兩組觀察期間脫落病例不予剔除,均按“無效”處理。

課題實(shí)施期間,A組1例因多次出現(xiàn)不能耐受的針刺疼痛而退出觀察;B組1例因病情變化轉(zhuǎn)科而終止觀察;C組3例因出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng)而提前終止觀察。3組共5例均按“無效”處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組患者總體療效比較

由表1可知,A組愈顯率與B組和C組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但A組總有效率與B組和C組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組總體療效比較 (n)

3.4.2 3組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

由表2可知,3組治療前PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性;3組治療后PSQI值均有明顯下降(P＜0.01);組間比較,A組PSQI值下降較B組顯著,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組與C組相比,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但A組與C組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 ( ±s,分)

表2 3組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 ( ±s,分)

注:組內(nèi)與治療前比較1)P＜0.01;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療4星期后A組 35 17.69±1.35 8.83±6.561)2)B組 35 17.80±1.28 11.54±6.261)C組 35 17.89±1.13 12.77±5.961)

3.5 安全性評(píng)價(jià)

3.5.1 針刺不良反應(yīng)

針刺過程中,A組1例多次出現(xiàn)不能耐受的針刺疼痛而退出觀察;B組2例各出現(xiàn)一次針刺局部明顯的血腫,但均未影響后續(xù)的臨床觀察;兩組均未出現(xiàn)暈針、針刺局部感染等其他較為嚴(yán)重的針刺不良反應(yīng)。

3.5.2 其他不良反應(yīng)

臨床觀察中,C組有16例患者曾出現(xiàn)不同程度的白天精神萎靡、頭腦昏沉等不適,其中有3例患者出現(xiàn)較為明顯的上述不適;A組和B組僅有4例患者訴曾出現(xiàn)頭腦昏沉等不適,經(jīng)分析,與針刺治療并無直接關(guān)系。

4 討論

據(jù)研究報(bào)道,在普通人群中,失眠癥的發(fā)病率已高達(dá)20%,并成為影響人們身心健康、生活質(zhì)量和工作效率的第一問題[3]。而在中風(fēng)患者中,失眠癥發(fā)病率更高,20%～40%腦卒中患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)日間睡眠過多或失眠等不同形式的睡眠障礙[4]。睡眠障礙大多于卒中后1星期內(nèi)即出現(xiàn),卒中后3～4個(gè)月患者普遍存在睡眠障礙,且卒中睡眠障礙常持續(xù)1個(gè)月至3年[5]。張曉玲等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),失眠除了引起精神心理失調(diào),還可加重中風(fēng)患者的軀體癥狀。另外,與非失眠患者相比,有失眠的中風(fēng)患者有更嚴(yán)重的中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損、中風(fēng)后的認(rèn)知功能損害、更慢的神經(jīng)功能恢復(fù)和更差的日常生活能力。目前臨床多采用中西藥、針灸推拿[7-10]等綜合方法治療失眠。

“不寐四穴”是指大椎、關(guān)元及申脈、照海這四個(gè)腧穴。大椎穴為督脈的重要腧穴,位于后正中線上,第7頸椎棘突下凹陷中,《針灸甲乙經(jīng)》稱之為“三陽、督脈之會(huì)”,被視為“陽穴”之最佳代表穴,其可督一身之陽,能調(diào)動(dòng)太陽、督脈之經(jīng)氣,上榮腦髓。關(guān)元穴為任脈的重要腧穴?！夺樉募滓医?jīng)》記載關(guān)元穴是“足三陰經(jīng)、任脈之會(huì)”,為臨床上常用的保健要穴,乃是“陰穴”的最佳代表穴,其可任一身之陰,能調(diào)節(jié)任脈、足三陰之經(jīng)氣,濡養(yǎng)全身。申脈位于外踝直下方凹陷中,為八脈交會(huì)穴,通陽蹺脈。照海位于內(nèi)踝直下方凹陷中,為八脈交會(huì)穴,通陰蹺脈?！鹅`樞·脈度》:“蹺脈者……氣并相還則為濡目,氣不榮則目不合。”《靈樞·寒熱病》:“陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目?！币簿褪钦f蹺脈與人的睡眠關(guān)系密切,只有蹺脈功能正常,人們才能保持“晝精夜瞑”。當(dāng)陽蹺脈氣盛時(shí),則表現(xiàn)為精神振作,目開不欲睡;陰蹺脈氣盛時(shí),則表現(xiàn)為目合而入睡。因此,根據(jù)不寐的中醫(yī)病機(jī)(陽不入陰),臨床上同時(shí)取大椎、關(guān)元、申脈及照海組成“不寐四穴”,以期潛陽入陰,調(diào)和氣血,不寐乃愈。

本研究結(jié)果顯示,治療4星期后,“不寐四穴”組的總有效率較常規(guī)針刺組和西藥組并無明顯提高,但愈顯率(痊愈及顯效率)較后兩組有顯著提高;“不寐四穴”組在降低PSQI值方面與常規(guī)針刺組相比并無明顯優(yōu)勢(shì),但仍要顯著優(yōu)于西藥組。這表明“不寐四穴”組的總體療效要優(yōu)于常規(guī)針刺組和西藥組。更重要的是,從安全性評(píng)價(jià)可以看出,“不寐四穴”組及常規(guī)針刺組,其不良反應(yīng)的發(fā)生率要明顯低于西藥組,顯示了良好的臨床運(yùn)用前景。

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