寧青梅， 指 導(dǎo)： 孫素平

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院， 山東 濟(jì)南 250014)

1 痹證與瘀的病因病機(jī)

痹證是因風(fēng)寒濕邪雜合，侵襲人體，痹阻氣血，所發(fā)生的肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑的一類(lèi)病癥。本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)，常見(jiàn)疾病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。

“痹”者，閉也，閉塞不通之意?！端貑?wèn)·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”《景岳全書(shū)·雜證謨·風(fēng)痹》曰：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也。”明·秦景明《病因脈治·痹證論》曰：痹者，閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰‘痹’。”由此可知，“痹”指風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，臟腑經(jīng)脈氣血閉阻不通這一病理機(jī)轉(zhuǎn)。為何血脈經(jīng)絡(luò)閉阻不通?因?yàn)橛叙?，“瘀”與“痹”是密不可分的。從瘀論痹的理論古已有之?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通”?！额?lèi)證治裁·痹證》中論述痹證病機(jī)為“良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！鼻濉ち肢樓佟额?lèi)證治裁》曰：痹久，必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有“瘀血致痹說(shuō)”。婁多峰有“虛邪瘀致病說(shuō)”。由此可見(jiàn)痹證必有瘀。

2 常見(jiàn)活血化瘀藥的運(yùn)用

痹證的病情復(fù)雜多變，病程遷延反復(fù)，根據(jù)中醫(yī)“久病必傷血絡(luò)”，“久痛必有瘀”等觀點(diǎn)，分析痹證存在著不同程度的瘀血病機(jī)，這從實(shí)驗(yàn)室有關(guān)資料和臨床癥狀和體征方面的改變可得以證實(shí)。從臨床實(shí)驗(yàn)室的有關(guān)資料來(lái)看，這類(lèi)疾病中有微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常(血液粘稠度增高)、組織學(xué)的病理改變等；從臨床癥狀和體征來(lái)看，這類(lèi)疾病患者多見(jiàn)皮下紫斑，或肢體關(guān)節(jié)的固定性疼痛，或月經(jīng)紊亂甚或閉經(jīng)，或面、唇、齒齦紫黑，舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)、代等一系列血瘀證表現(xiàn)，以此作為活血化瘀藥的客觀用藥依據(jù)?，F(xiàn)將痹證治療中常用活血化瘀藥的運(yùn)用體會(huì)總結(jié)如下。

2.1 當(dāng)歸 甘、辛、微苦、溫，歸肝、心、脾經(jīng)。本品氣輕味濃，能走能守，入心肝能生陰化陽(yáng)、養(yǎng)血活血；走脾經(jīng)能行滯氣、散精微、化氣補(bǔ)血。本品又辛散通行，且散瘀調(diào)經(jīng)止痛。痹證臨床用之：血虛寒凝的肢體疼痛者，配桂枝、甘草、生姜、羊肉、水煎服；瘀血痹證者，配桃仁、紅花、川芎等；其與丹參、雞血藤二藥均補(bǔ)中有活，尤以血虛血瘀者首選。郭豐存[1]用身痛逐瘀湯治療痹證64例，其中痊愈24例，顯效20例，有效14例，無(wú)效6例，有效率為90.6%。

2.2 雞血藤 苦、微甘、溫。歸肝經(jīng)。本品氣味平和，守走兼?zhèn)?。能化陰生血，溫?jīng)通脈，活血化瘀，推陳出新。有潤(rùn)而不燥，補(bǔ)而不滯，行而不破之功。為治療痹證之良品?！讹嬈聟ⅰ酚小叭ヰ鲅卵?，流利經(jīng)脈，治風(fēng)血痹證”的記載。朱良春[2]認(rèn)為該品既能活血通絡(luò)，又能滋養(yǎng)經(jīng)脈血絡(luò)，切中痹必夾瘀的病機(jī)，能達(dá)到蠲痹止痛的目的。故此藥為朱氏治痹證必備之藥。對(duì)痹證肢體麻木痹著，筋骨疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利者，重用雞血藤30～60 g，加入炒赤芍、炒白芍、地鱉蟲(chóng)、露蜂房、炙全蝎、炙蜈蚣等；寒濕盛者，可加入川桂枝、制川烏、獨(dú)活；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，濕熱盛者加入忍冬藤、寒水石、老鶴草。

2.3 牛膝 酸、甘、微苦、平。歸肝腎經(jīng)。本品甘酸微苦，性善下行，好入肝腎，走而能補(bǔ)，可行血脈，消瘀血，祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，壯腰膝。臨床治療痹證，與防風(fēng)、獨(dú)活、秦艽配伍，如獨(dú)活寄生湯。朱永高[3]運(yùn)用此方加減治療日久頑痹療效顯著。若濕熱下注，雙踝紅腫，疼痛麻木，常與蒼術(shù)、黃柏配伍，如四妙丸。陳麗霞用四妙丸加味治療痹證70例，臨床治愈52例，顯效15例，無(wú)效3例，總有效率95.6%。該品為治療痹證病位在腰及下肢的首選引經(jīng)藥。一般而言，生者消瘀佳，補(bǔ)腎強(qiáng)筋宜熟用。朱良春[2]在臨床應(yīng)用中多以藥對(duì)為用：牛膝配木瓜，既可溫通經(jīng)脈之濕滯，又能活血祛瘀，通利血脈，可療濕濁痹；配桂枝，入血分，上下同治，共增祛瘀散寒、活血止痛之力，用于肝腎不足，瘀血阻滯之痹證。朱氏重用淮牛膝20～30 g，獨(dú)味治療多例頑痹所致足跟痛患者，每獲佳效。

2.4 川芎 辛、溫。歸肝膽經(jīng)。本品活血通經(jīng)，行氣開(kāi)郁，祛風(fēng)除濕，其辛散溫通，味清氣雄，歸肝入血，性最疏通，善行血中之氣滯，通行十二經(jīng)脈，能破瘀血，通血脈，消瘀腫，止疼痛，祛風(fēng)濕。臨床治療痹證，若風(fēng)寒濕閉阻氣血所致肢體關(guān)節(jié)疼痛重著、肌膚麻木不仁者，常配羌活、獨(dú)活、薏苡仁；瘀血留致者，常配當(dāng)歸、丹參、雞血藤、白芍等。

2.5 赤芍 苦、微寒。歸肝經(jīng)。本品性寒，主降泄，能瀉肝火，解郁熱，涼血熱，散惡血，利水道，消腫痛。臨床風(fēng)濕熱者，波及營(yíng)血，與生地、丹皮為必用之品，為涼血散血之要藥。又配石膏、桂枝、知母、忍冬藤治濕熱痹。吾師孫素平教授[4]認(rèn)為痹證多起于正虛衛(wèi)外不固，加之風(fēng)寒濕熱等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)等部位，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生，臟腑蘊(yùn)熱，濕熱痰瘀交織一體，痹阻肢體筋脈，流注骨骱經(jīng)隧而發(fā)為本病。因此處方用藥中多以赤芍、鬼箭羽、雞血藤等藥物活血化瘀，蠲痹通絡(luò)，收效良好。

2.6 乳香 辛、苦、溫。歸肝、心、脾經(jīng)。和血止痛、解毒療瘡。本品辛苦而溫，香烈走竄，能消瘀血、通心竅、通經(jīng)絡(luò)、舒筋骨、療傷損、止疼痛，雖為開(kāi)通之品，然較少耗傷氣血，為活血止痛之良藥。痹證風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈，肢體疼痛、屈伸不利者，用之通經(jīng)脈，蠲痹痛，與羌活、防風(fēng)、秦艽、青風(fēng)藤同用；瘀血痹阻經(jīng)脈，肢體刺痛，皮色晦黯者，與當(dāng)歸、丹參、雞血藤、牛膝同用。

2.7 沒(méi)藥 苦、辛、平。歸肝、心、脾經(jīng)。散血祛瘀、消腫定痛。本品苦辛性平，可通可散，能散瘀血，消宿血、通經(jīng)絡(luò)、生肌肉、止痛消腫。其與乳香常作為藥對(duì)使用，臨床需制用，治療痹證有較快的消腫止痛作用，為治療瘀血痹痛的止痛治標(biāo)之首選?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》稱(chēng)：“乳香、沒(méi)藥，二藥并用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之”。

以上僅將痹證中常用的幾種活血化瘀藥的應(yīng)用體會(huì)做了簡(jiǎn)單的介紹，還有許多同類(lèi)藥物也廣泛應(yīng)用于臨床，如：炒水蛭、鬼箭羽、丹參等?？傊?，用活血化瘀藥治療痹證，為痹證的治療開(kāi)辟了新的途徑。在中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則的指導(dǎo)下，靈活運(yùn)用活血化瘀藥，往往能起到事半功倍的效果。

[1]郭豐存.身痛逐瘀湯治療痹證64例[J].河南中醫(yī)2009，29(8)：811.

[2]李靖，高想.朱良春教授治療痹證藥對(duì)舉要[J].中國(guó)實(shí)用方劑學(xué)雜志，2011，17(2)：265～266.

[3]朱永高.加減獨(dú)活寄生湯酒劑治療日久頑痹28例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，(10)：3～4.

[4]孫素平，米杰.周翠英治療活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2004，23(7)：442～443.

[5]婁高峰.婁多峰論治風(fēng)濕病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：3.