陳 捷，李南洋，李健平，張偉嫦

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526021）

·檢驗與臨床·

906株大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶狀況及耐藥性分析

陳 捷，李南洋，李健平，張偉嫦

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526021）

目的 了解大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）及其對常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床抗感染治療提供用藥依據(jù)。方法 采用頭孢他啶與頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟與頭孢噻肟/克拉維酸的雙紙片確證試驗檢測ESBLs，采用紙片擴散法（K-B法）檢測大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性。結果 2007年、2008年、2009年、2010年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為38.65%、42.86%、43.28%和48.84%。大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率以頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、阿米卡星較低，其余抗菌藥物的耐藥率大多在50%以上，對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率甚至超過80%。結論 大腸埃希菌的耐藥形勢嚴峻，應加強其耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，嚴格控制耐藥菌的產(chǎn)生和醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

大腸埃希菌；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；抗菌藥物；耐藥性

大腸埃希菌是引起臨床感染常見的革蘭陰性桿菌，也是造成醫(yī)院感染的主要致病菌，其對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重，尤其是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)引起產(chǎn)酶菌株對第三代頭孢菌素和氨曲南耐藥，這已經(jīng)成為全球性難題[1]。因病原菌在不同地域、不同醫(yī)院、不同時期對抗菌藥物的耐藥性有著不同的特點和明顯的差異[2]，為了解和掌握本院大腸埃希菌的耐藥特性和產(chǎn)ESBLs菌株的發(fā)生率，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據(jù)，并制定有效對策控制其傳播和流行。本文對2007-2010年臨床分離的906株大腸埃希菌的耐藥性進行動態(tài)觀察與分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 標本來源 本院2007年1月至2010年12月從臨床標本中分離出的大腸埃希菌906株。標本來源于本院住院病房、門診送檢的痰液、尿液、分泌物、血液及各種體液等。

1.2 菌株分離與鑒定 送檢標本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行，菌株鑒定采用法國生物梅里埃產(chǎn)品ATB Expression及配套鑒定卡進行。

1.3 藥敏試驗方法 采用紙片擴散(K-B)法，藥敏結果判讀按美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2009年標準進行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218。

1.4 ESBLs的檢測 采用雙紙片法，在MH藥敏平板上貼頭孢他啶(30μg)、頭孢他啶/克拉維酸(30μg/10μg)和頭孢噻肟(30μg)、頭孢噻肟/克拉維酸(30μg/10μg)。兩種組合中任何一組加克拉維酸比不加克拉維酸的藥敏紙片抑菌環(huán)直徑相差≥5mm即為產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌。

2 結果

2.1 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率 906株大腸埃希菌中檢出396株產(chǎn)ESBLs菌株，平均檢出率為43.71%；四年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為38.65%、42.86%、43.28%和48.84%，經(jīng)多個樣本率的χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.991，P=0.172＞0.05)，見表1。

表1 大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況（株）

2.2 標本來源分布情況 四年共檢出大腸埃希菌906株，標本主要以痰、尿(含尿道拭子)和創(chuàng)面分泌物為主，構成比分別為38.85%、35.76%和11.48%，見表2。

2.3 大腸埃希菌的耐藥情況 大腸埃希菌對常用19種抗菌藥物的耐藥率大多在50%以上，對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率甚至超過80%，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率較低，結果見表3。經(jīng)χ2檢驗，除阿莫西林/克拉維酸(χ2=24.28，P＜0.01)、頭孢哌酮/舒巴坦(χ2=8.32，P＜0.05)、頭孢西丁(χ2=9.56，P＜0.05)、氨曲南(χ2=8.57，P＜0.05)和慶大霉素(χ2=11.64，P＜0.01)這5種抗菌藥物4年的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義外，其余14種抗菌藥物4年的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義。

表2 906株大腸埃希菌標本來源分布情況（株，n=906）

表3 大腸埃希菌對常用19種抗菌藥物四年藥敏試驗監(jiān)測結果

3 討論

大腸埃希菌廣泛分布于自然界，是人和動物腸道正常菌群的重要組成部分，是常見的醫(yī)院感染病原菌。在人體抵抗力下降，或由于各種原因引起的腸道缺血、機體防御機制遭到破壞時，大腸埃希菌可發(fā)生易位，突破解剖或生理屏障而侵入腸道外的組織或器官，造成內(nèi)源性感染。此外，在醫(yī)院內(nèi)還可通過患者之間、醫(yī)務人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠吸入或各種侵入性診療操作如尿道插管、靜脈導管而引起外源性感染[3]。本院大腸埃希菌主要來源于痰、尿(含尿道拭子)和創(chuàng)面分泌物，三者占總標本的86.09%，表明該菌主要引起呼吸道、泌尿道、創(chuàng)面和手術切口感染，與文獻報道一致[4]。也與我院送檢標本主要以痰、尿、分泌物為主，其余標本送檢量較少有關，提示我們應繼續(xù)加強培訓，增強臨床醫(yī)生對感染患者相關標本的送檢意識。

超產(chǎn)譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是腸桿菌科細菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制之一，其預防與治療已成為臨床醫(yī)生需要面對的重要問題[5]。ESBLs是由質(zhì)粒介導，能賦予細菌對多種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的一類酶，是引起醫(yī)院感染的一個不可忽視的因素[6]。由于ESBLs編碼質(zhì)粒攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，因此產(chǎn)ESBLs的菌株對其他多數(shù)抗菌藥物(包括第4代頭孢菌素)亦可能耐藥，具有多重耐藥性?！?006-2007Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測報告》報道：全國大腸埃希菌產(chǎn)超產(chǎn)譜β-內(nèi)酰胺酶為35.3%，中南地區(qū)最高達到55.2%，華北地區(qū)最低為23.6%，廣東省劃入中南地區(qū)進行監(jiān)測，產(chǎn)超產(chǎn)譜β-內(nèi)酰胺酶接近45%，明顯高于國外10%～20%的水平。我院連續(xù)四年的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率經(jīng)多個樣本率的χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，四年平均檢出率為43.71%，與上述監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致。

本組資料顯示，大腸埃希菌對大多數(shù)被監(jiān)測藥物(β-內(nèi)酰胺類、一代、二代、三代及四代頭孢菌素)的耐藥率在50%以上，甚至對碳青酶烯類也有耐藥，屬于高度耐藥菌種。大腸埃希菌對含酶抑制劑的復方制劑的耐藥率明顯低于單獨制劑，對氨芐西林、哌拉西林的平均耐藥率為80.3%、77.6%，加入酶抑制劑后耐藥率分別下降至62.4%和5.1%，對頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸的平均耐藥率為8.9%、1.9%，提示后三種β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑對大腸埃希菌的抗菌作用較強，此類藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的輕度至中度感染。大腸埃希菌對頭孢西丁的平均耐藥率為8.4%，頭霉素類易誘導細菌產(chǎn)生誘導酶(AmpC酶)，從而出現(xiàn)耐藥；體外研究顯示，頭霉素類抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs細菌具有良好的抗菌作用，可以作為產(chǎn)ESBLs細菌的次選藥物，也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用[7]。碳青酶烯類長期以來被臨床作為抗感染治療的最后一道防線，但也未避免細菌對其耐藥，本資料顯示大腸埃希菌對亞胺培南也表現(xiàn)出耐藥，平均耐藥率為2.0%，提示要切實加強對此類抗菌藥物臨床應用的管理和對大腸埃希菌的耐藥性監(jiān)測。大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、氨曲南和慶大霉素這5種抗菌藥物4年的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義，有的呈現(xiàn)下降趨勢，有的呈現(xiàn)上升趨勢，其原因值得我們進一步的深入研究。

綜上所述，我院大腸埃希菌的耐藥形勢嚴峻，抗菌藥物的選擇具有明顯壓力。有證據(jù)表明，不適當?shù)目咕委熓钱a(chǎn)ESBLs細菌的獨立預測因素，第三代頭孢菌素經(jīng)驗性用藥可導致更多產(chǎn)ESBLs細菌出現(xiàn)，從而引起產(chǎn)ESBLs細菌的流行[7]。細菌耐藥性監(jiān)測是臨床了解細菌分布和耐藥動態(tài)變化的重要途徑，因此，要加強對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢測與耐藥性監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制，強制執(zhí)行抗菌藥物控制策略與干預措施，嚴格落實臨床各項消毒隔離制度，增強醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，嚴格無菌操作，減少侵襲性操作及加強醫(yī)療器械的消毒滅菌，從而有效控制產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的產(chǎn)生、播散與流行。

[1]熊自忠,朱德妹,汪 復,等.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌中SHV型β內(nèi)酰胺酶的分子生物學研究[J].中國抗感染化療雜志,2003,3(4):194-198.

[2]胡小春.中醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(2):214-216.

[3]徐秀華.臨床醫(yī)院感染學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:304.

[4]李曉云,梁立全.557株大腸埃希菌耐藥性分析[J].中國藥房,2011,22(26):2458-2460.

[5]Song KH,Leon JH,Park WB,et al.Clinical outcomes of spontaneous bacterialperitonitis due to extended-spectrum beta-lacta-mase-producing Escherichia coli and Klebsiella species:a retrospective matched case-control study[J].BMC Infect Dis,2009,9:41.

[6]胡冬梅,陳世平.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶與醫(yī)院感染的關系[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(3):238-240.

[7]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家委員會.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2010,4(2):207-214.

Analysis on the production of extended-spectrum β-Lactamases and drug-resistance of 906strains of Escherichia coli.

CHEN Jie,LI Nan-yang,LI Jian-ping,ZHANG Wei-chang.The First People’s Hospital of ZhaoqingCity,Zhaoqing 526021,Guangdong,CHINA

Objective To explore the production of extended spectrumβ-lactamases(ESBLs)byEscherichia coli(E.coli)and the drug resistance ofE.colito commonly used antibiotics,and to provide reference for clinical anti-infective drug therapy.Methods Ceftazidime and ceftazidime plus clavulanic acid,cefotaxime and cefotaxime plus clavulanic acid in the double disk confirmatory test were adopted to detect ESBLs.K-B disk diffusion assay was used to determine antibiotic resistance ofE.coli.Results The detection rates ofE.coliESBLs were 38.65%,42.86%,43.28%and 48.84%from 2007to 2010,respectively.Antibiotic resistance rate ofE.coliwas low to ceforerazone/sulbactam,imipenem,piperacillin/tazobactam,amoxicillin/clavulanic acid,cefoxitin and amikacin,and the resistance rates to other antibiotics tested were mostly more than 50%.Conclusion The drug resistance status ofE.coliis severe.We should strengthen the drug-resistance monitoring ofE.coliand the management of antibiotics use to control the spread and prevalence of the drug-resistant bacteria.

Escherichia coli;Extended spectrumβ-lactamases(ESBLs);Antibiotics;Drug resistance

R446.5

A

1003—6350（2012）16—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.050

陳 捷（1973—），女，廣東省羅定市人，主管檢驗技師，學士。

2012-04-07)