段群歡

(永州市中心醫(yī)院北院肝膽外科，湖南 永州 425006)

·藥物與臨床·

膽道手術(shù)患者細(xì)菌感染及抗菌藥物敏感性分析

段群歡

(永州市中心醫(yī)院北院肝膽外科，湖南 永州 425006)

目的 探討膽道感染致病菌的分布特點(diǎn)及藥敏情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法 464例膽道手術(shù)患者于手術(shù)中抽取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，分析其實(shí)驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果 464例患者中，膽汁培養(yǎng)陽性114例，共培養(yǎng)出細(xì)菌123株，其中革蘭氏陰性菌91株(74.0%)，革蘭氏陽性菌32株(26.0%)，主要致病菌為大腸埃希菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌、銅綠假單胞菌。碳青霉烯類抗菌藥物對革蘭氏陰性菌敏感性較好，萬古霉素對革蘭氏陽性菌敏感性較好。結(jié)論 膽汁培養(yǎng)陽性率與膽道疾病嚴(yán)重程度存在密切的聯(lián)系。治療膽道感染首選對大腸埃希菌耐藥率低的廣譜抗菌藥物，必要時(shí)可加用抗革蘭氏陽性菌藥物。

膽道手術(shù)；細(xì)菌感染；抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)

隨著新型抗生素的使用，膽道疾病治療過程中不規(guī)范、不合理使用抗生素的現(xiàn)象日漸加劇，特別是廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，使病原菌菌群變遷，耐藥性增加。本文回顧分析我科膽道手術(shù)病人的臨床資料，并對術(shù)中所抽膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行了分析，以期為合理規(guī)范應(yīng)用抗生素提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月至2010年10月我科收治的464例膽道手術(shù)患者，年齡21～79歲，中位年齡46.2歲，其中60歲以上患者100例。慢性結(jié)石性膽囊炎94例，急性結(jié)石性膽囊炎76例，膽囊良性息肉樣變242例，伴梗阻性黃疸41例，再次膽道手術(shù)11例。

1.2 病原菌檢測及藥敏試驗(yàn) 術(shù)中無菌操作抽取膽汁5ml，術(shù)中行膽道探查患者亦抽取膽總管內(nèi)膽汁5ml，立刻注入無菌培養(yǎng)瓶，并送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及分離，菌種鑒定采用VITEK-32型全自動(dòng)微生物分析儀(Biomérieux Company)進(jìn)行，采用改良Kirby-Bauer法[1]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄球菌ATCC2592，結(jié)果按NCCLS制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行判定和處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 464例患者中，陽性114例，陽性率為24.6%。共培養(yǎng)出細(xì)菌123株，其中革蘭氏陽性菌32株，革蘭氏陰性菌91株，見表1。

表1 膽道培養(yǎng)細(xì)菌分布及構(gòu)成比

慢性結(jié)石性膽囊炎94例中，陽性26例(27.7%)，急性結(jié)石性膽囊炎76例中，陽性39例(51.3%)，膽囊良性息肉樣變242例中，陽性14例(5.8%)，伴梗阻性黃疸41例中，陽性25例(61.0%)，再次膽道手術(shù)11例中，陽性10例(90.9%)。此外存在混合感染11例，其中大腸埃希菌并腸球菌混合感染6例，肺炎克雷伯桿菌混合感染3例，金黃色葡萄球菌1例，銅綠假單胞菌混合感染1例。＜60歲組(364例)中膽汁培養(yǎng)陽性50例，陽性率為13.7%，＞60歲組(100例)中膽汁培養(yǎng)陽性64例，陽性率為64%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 藥敏結(jié)果

2.2.1 革蘭氏陰性菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對亞胺培南及美羅培南耐藥率最低，均為0.0%，對大腸埃希菌耐藥率最高的為左氧氟沙星(71.8%)，對肺炎克雷伯菌耐藥率最高的為氨芐西林(76.9%)，對陰溝腸桿菌耐藥率最高的為氨芐西林及氨芐西林/舒巴坦，均為90.0%，銅綠假單胞菌對阿米卡星耐藥率最低，為0.0%，最高為氨芐西林及氨芐西林/舒巴坦(均為100.0%)，見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗生素耐藥率(%)

2.2.2 革蘭氏陽性菌 對腸球菌屬耐藥率最低的為萬古霉素(7.1%)，其次為替考拉寧(13.3%)，耐藥率最高的為環(huán)丙沙星(66.7%)。葡萄球菌對萬古霉素與替考拉寧均無耐藥(0.0%)，對青霉素的耐藥率最高，為70.0%，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗生素的藥敏情況(%)

3 討 論

臨床工作中，抗生素使用往往是經(jīng)驗(yàn)性用藥為主，不僅使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，也產(chǎn)生了不必要的耐藥，甚至引發(fā)二重感染[3-4]。因此，通過研究膽道手術(shù)的感染特點(diǎn)和病原菌藥敏特點(diǎn)，可以為合理應(yīng)用抗生素提供指導(dǎo)與參考。

3.1 膽汁培養(yǎng)結(jié)果分析 本研究膽汁培養(yǎng)以革蘭氏陰性菌為主，其中大腸埃希菌檢出最多，腸球菌感染也顯著增加，與以往文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的細(xì)菌分布相似。某些少見菌株，如洋蔥伯克霍爾德菌、河流漫游球菌等[7]，本次并未檢出，可能由于檢測技術(shù)差異，限制了病原菌鑒定種類。在臨床工作中，混合感染病例亦不少見。有文獻(xiàn)指出，80%以上的膽道感染為大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌混合感染[8]。我科大腸埃希菌為最常見的參與混合感染細(xì)菌，尤其與腸球菌混合感染最為多見。

3.2 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與疾病種類及患者年齡的關(guān)系 本研究中，膽囊良性息肉樣變組膽汁培養(yǎng)陽性率明顯較其他組降低，慢性結(jié)石性膽囊炎組膽汁培養(yǎng)陽性率要明顯低于急性結(jié)石性膽囊炎和伴梗阻性黃疸組，急性結(jié)石性膽囊炎組與梗阻性黃疸組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)文獻(xiàn)[9]也表明膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率隨疾病嚴(yán)重程度加重而增加，因此在處理較為嚴(yán)重膽道疾病時(shí)，術(shù)前可常規(guī)給予抗生素。此外，＜60歲組與＞60歲組膽汁培養(yǎng)陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，此與既往研究結(jié)果相一致[10]。因此對于高齡膽道疾病患者，術(shù)前可給予抗生素預(yù)防可能出現(xiàn)的膽道感染。

3.3 藥敏特點(diǎn)的分析及抗生素的合理應(yīng)用 藥敏結(jié)果顯示，革蘭氏陰性菌對碳青霉烯類抗生素有較低的耐藥率，因此建議作為二線藥物治療其他藥物無效的重度感染和難治感染。二代頭孢對大多革蘭氏陰性菌有一定療效，可用于輕度感染的治療。大部分革蘭氏陰性菌都對三代頭孢敏感，其中又以頭孢他啶及頭孢噻肟療效更好。其他阿米卡星及妥布霉素耐藥率尚低。

革蘭氏陽性菌對廣譜青霉素的耐藥率較高，而替考拉寧對腸球菌及葡萄球菌較為敏感。我們認(rèn)為環(huán)丙沙星及氨芐西林均是針對革蘭氏陽性球菌感染的較好選擇，而萬古霉素、替考拉寧為普遍耐藥或療效不佳時(shí)的選擇。以往文獻(xiàn)中[9，11]出現(xiàn)耐萬古霉素菌株的相關(guān)報(bào)道，本研究亦包含1株耐萬古霉素腸球菌，需引起足夠重視。

根據(jù)致病菌分布特點(diǎn)，對革蘭氏陰性菌敏感性較高的抗生素或廣譜抗生素應(yīng)作為用藥首選，但一定時(shí)間(3～5d)后依然療效不佳，則應(yīng)考慮是否有革蘭氏陽性球菌感染或合并感染，此時(shí)可改用或聯(lián)合使用對革蘭氏陽性菌敏感度較高的抗生素。此外，由于膽系疾病常合并肝功能損害，應(yīng)綜合考慮抗生素在肝臟和膽汁中的濃度及抗菌活性選擇藥物，盡量減少或避免使用經(jīng)肝臟代謝或清除的藥物。

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Analysis of pathogen infection and antibiotics sensitivity in patients undergoing biliary surgery.

DUANQun-huan.Department of Hepatobiliary Surgery,the North Branch of the Central Hospital of Yongzhou City,Yongzhou 425006,Hunan,CHINA

Objective To explore the clinical distribution and drug sensitivity of pathogen isolated from biliary tract infection of surgery,and to guide the rational use of antibiotics.Methods The clinical data of 464patients,whose bile samples were obtained in surgery to perform the bacteria culture and drug susceptibility test,were retrospectively analyzed.Results Of the 464patients,114were found with positive bile culture.A total of 123strains of bacteria were isolated,including 91strains of gram negative(74.0%)and 32strains of gram positive bacteria(26.0%).The most common bacteria wereE.coli,Enterococcus,Klebsiella pneumonia,Bacillus cloacae,Pseudomonas aeruginosa.Susceptibility test demonstrated that gram negative bacteria were sensitive to Carbopenems and gram positive bacteria were sensitive vancomycin.Conclusion Positive bile culture was closely related to biliary diseases.Broad spectrum antibiotics which was more effective toE.coliis recommended as the first choice for bile infection.If necessary,the combination use of antibiotics for gram positive bacteria was recommended.

Biliary surgery;Pathogen infection;Antibiotics;Susceptibility test

R978.5

B

1003—6350（2012）16—124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.053

段群歡(1970—)，男，湖南省永州市人，副主任醫(yī)師，本科。

2012-02-24)