許思亮，朱智奇，候 明

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

髖動(dòng)力鎖定鋼板、重建釘與動(dòng)力髖鋼板治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效分析

許思亮，朱智奇，候 明

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

目的 探討髖動(dòng)力鎖定鋼板、重建釘與動(dòng)力髖鋼板在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的療效差別。方法 回顧性研究我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共104例，根據(jù)治療方式不同分為髖動(dòng)力鎖定鋼板（ADHLP）組、重建釘（PFN）組以及動(dòng)力髖鋼板（DHS）組。對(duì)比三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Harris評(píng)分、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PFN組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間顯著低于DHS組及ADHLP組，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFN組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PFN手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快且術(shù)后并發(fā)癥較低，更加適用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；重建釘；髖動(dòng)力鎖定鋼板；動(dòng)力髖鋼板

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Intertrochanteric femoral fracture，IFF)是髖部骨折中常見的骨折，由于老年人本身存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此高齡轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率一直相對(duì)較高。此外，此類患者由于本身多合并各種內(nèi)科疾病，已嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量。采用保守治療患者多容易合并褥瘡、墜積性肺炎、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，且死亡率高達(dá)5%～20%[1]。因此現(xiàn)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多采取手術(shù)治療。對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)應(yīng)盡可能的縮短時(shí)間、固定可靠及盡可能早的進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，因此，本研究采用髖動(dòng)力鎖定鋼板(ADHLP)、重建釘(PFN)與動(dòng)力髖鋼板(DHS)對(duì)我院2007年1月至2011年1月收入的患者行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我院2007年1月至2011年1月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共104例，患者入院后均行X線片或CT明確診斷。其中男46例，女58例，年齡65～89歲，平均(71.8±6.5)歲。骨折原因：車禍傷19例，摔傷79例，砸傷6例；按照Evans分型：ⅠA型13例、ⅠB型24例、ⅡA型28例、ⅡB型25例、Ⅲ型14例；左側(cè)骨折45例，右側(cè)骨折59例；合并有糖尿病26例、心臟病31例、高血壓34例、慢性腎炎16例、慢性支氣管炎19例。所有患者根據(jù)治療方式不同分為髖動(dòng)力鎖定鋼板(ADHLP)組34例、重建釘(PFN)組34例以及動(dòng)力髖鋼板(DHS)組36例，三組患者年齡、性別、病情等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 患者入院后經(jīng)內(nèi)科治療，相關(guān)基礎(chǔ)病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)，術(shù)前給予抗生素。DHS組：髖外縱行切開皮膚至股骨粗隆以及股骨上段后插入克氏針1枚定位前傾角，然后選擇大粗隆高點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)5cm處，于骨干外側(cè)中點(diǎn)選擇髖螺釘入釘點(diǎn)。并于骨干外側(cè)中點(diǎn)按照13°頸干角向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置良好后，擴(kuò)孔器開孔道，絲錐攻絲并擰入髖螺釘，安裝側(cè)鋼板，于遠(yuǎn)端擰入2枚螺釘后再擰入加壓螺釘行骨折端加壓，透視后見骨折復(fù)位以及加壓滿意后擰入其余螺釘，并與主釘上方股骨頸方位打入1枚空心螺釘，術(shù)后放置引流管，逐層縫合切口。PFN組：患者于C臂下牽引、復(fù)位，并使患肢內(nèi)收、內(nèi)璇，于股骨大轉(zhuǎn)子外上方做一3～4cm的切口，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3的交界處緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)壁開口處插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓并插入主釘，透視確定主釘位置滿意后，通過PFN近端瞄準(zhǔn)器選入2枚股骨頸鎖釘，并根據(jù)骨折類型于遠(yuǎn)端旋入1～2枚螺釘鎖定，術(shù)后放置引流管，逐層縫合切口。ADHLP組：患者牽引后于大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一切口，并顯露大轉(zhuǎn)子、股骨干上段以及股骨頸基底，直視下斷端復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子下方1cm處鉆入克氏針1枚至股骨頭部行暫時(shí)固定，并于大轉(zhuǎn)子前方貼近股骨頸處鉆入克氏針1枚確定前傾角，放置ADHLP鋼板，使鋼板緊貼骨面，鋼板前鎖定孔內(nèi)擰入導(dǎo)向套管并插入克氏針1枚，透視下測(cè)量進(jìn)針深度，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后擰入鎖定釘，再于鋼板移形孔內(nèi)插入皮質(zhì)骨螺釘1枚，隨后置入2～3枚拉力鎖定螺釘，術(shù)中根據(jù)骨折的情況分別行拉力釘加壓，遠(yuǎn)端采用4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，術(shù)后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予抗生素連續(xù)3d治療，第2～3天鼓勵(lì)患者行主動(dòng)患肢肌肉收縮鍛煉，第7～14天行床上主動(dòng)肌力訓(xùn)練，并分別于術(shù)后3～4周視情況行部分負(fù)重行走。所有患者術(shù)后4個(gè)月完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)估三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行Harris評(píng)分，計(jì)算患者骨折愈合時(shí)間，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選用兩樣本或者多個(gè)樣本均數(shù)比較，行正態(tài)分布以及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗(yàn)法(t檢驗(yàn)或方差分析)，若不符合采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間比較 PFN組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間顯著低于DHS組及ADHLP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而DHS組與ADHLP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

注：與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05。

組別DHS組PFN組ADHLP組手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)骨折愈合時(shí)間(周)108.6±14.7376±2313.4±1.373.5±8.9*218±18*10.8±0.8*101.1±12.7352±3112.2±1.0

2.2 三組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Harris評(píng)分比較 各組之間Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)。

表2 三組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris評(píng)分比較(±s)

表2 三組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris評(píng)分比較(±s)

組別DHS組PFN組ADHLP組術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月6.2±1.57.8±2.118.9±5.4*6.8±1.88.2±2.320.6±6.1*5.9±1.47.6±2.019.4±5.8*

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 PFN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，DHS組為19.4%，ADHLP組為17.7%，PFN組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間為骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，在跌倒時(shí)，身體過度的外展或者內(nèi)收容易使大轉(zhuǎn)子被直接撞擊，加之高齡人群本身存在的骨質(zhì)疏松，均易并發(fā)轉(zhuǎn)子間骨折[2]。此類患者治療的主要目的為降低患者死亡率、減少髖內(nèi)翻畸形并盡早行術(shù)后功能鍛煉以恢復(fù)肢體功能狀況[3]。目前手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定種類相對(duì)較多，本研究采用ADHLP、PFN與DHS三種方法對(duì)我院收入的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療。DHS又稱為動(dòng)力髖螺釘，其固定相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)可靠，可有效的抵抗轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)翻應(yīng)力及剪切力，并具有一定的抗旋轉(zhuǎn)力，能夠幫組患者早期活動(dòng)患肢從而避免下肢深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬等。此外，DHS操作相對(duì)方便，在X線透視下，術(shù)中只要顯露轉(zhuǎn)子以及其下方的方股骨外側(cè)即可[4]。Barton等[5]研究認(rèn)為DHS固定與Gamma釘固定效果相似，但其費(fèi)用較少，因此有更強(qiáng)的臨床使用價(jià)值。而Gill等[6]研究認(rèn)為DHS在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的治療并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，可高達(dá)23%，本組研究中，DHS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)19.4%，與國(guó)外同行研究結(jié)果相似。而術(shù)后1年Harris評(píng)分為(18.9±5.4)分，顯示其療效的顯著性。

ADHLP是一種新型的內(nèi)固定裝置，手術(shù)可借助導(dǎo)向套管以及頸前克氏針自動(dòng)確定頸干角以及前傾角，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)易[7]。ADHLP系統(tǒng)的頭頸固定采用多根拉力釘，鉆頭以及釘?shù)闹睆较鄬?duì)較小，不易造成轉(zhuǎn)子下的醫(yī)源性骨折，并同時(shí)使用4枚拉力釘行加壓內(nèi)固定，因此每根釘子無需太長(zhǎng)，從而避免穿出股骨頭。本組研究顯示ADHLP組患者治療術(shù)后1年Harris評(píng)分為(19.4±5.8)分，表明ADHLP治療高齡股骨頸骨折效果顯著。

重建釘(PFN)是不需要擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘，近端使用2枚拉力螺釘能有效的防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，并對(duì)于涉及內(nèi)側(cè)的粉碎性骨折，能夠避免解剖重建的需要。其相對(duì)DHS不需要顯露出骨折部，對(duì)局部的血運(yùn)損傷少，對(duì)疏松骨質(zhì)的把持力更強(qiáng)，股骨頭切割的發(fā)生率顯著降低，適合DHS不能解決的反轉(zhuǎn)子間骨折。Anjum等[8]認(rèn)為PFN手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低，并能減少螺釘滑動(dòng)，避免頸干角的旋轉(zhuǎn)。本組PFN組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及骨折愈合時(shí)間顯著低于DHS組及ADHLP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，PFN組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組患者術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且三組之間Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是PFN組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此更加適用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者。此外，ADHLP組及DHS組手術(shù)切口一般較長(zhǎng)，切口大導(dǎo)致創(chuàng)傷較大，肌肉組織的剝離也廣泛，使術(shù)中出血、術(shù)中引流量無形的增加。PFN為半開放性手術(shù)，多數(shù)PFN置入在X線透視下而不需要切開骨折就可以完成，但為保證股骨頸螺釘以及抗旋轉(zhuǎn)釘位置的準(zhǔn)確性需要多次行X線透視，因此其在X線中的暴露次數(shù)較多。PFN擴(kuò)髓方面，如果復(fù)位不好或者固定不牢固下盲目的擴(kuò)髓，就會(huì)在擴(kuò)髓過程中可能使骨折線周圍骨質(zhì)未得到同步的擴(kuò)髓而導(dǎo)致了插入髓內(nèi)釘固定后的骨折塊不能復(fù)位，或者出現(xiàn)移位加大的情況，從而進(jìn)一步使骨缺損更加嚴(yán)重，而以后給發(fā)生骨折延遲或者不愈合留下隱患。部分患者擴(kuò)髓時(shí)再加以捆綁帶捆扎，從而降低骨膜血運(yùn)的破壞又得到堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，有利于早期的功能鍛煉。

[1]Gotfried Y,Cohen B,Rotem A.Biom echanical evaluation of the percutaneous compression plating system for hip fractures[J].Orthop Trauma,2002:16(9):644-650.

[2]董紀(jì)元,李國(guó)宏,胡永成,等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476-479.

[3]Van Embden D,Rhemrev SJ,Meylaerts SA,et al.The comparison of two classifications for trochanteric femur fractures:the AO/ASIF classification and the Jensen classification[J].Injury,2010,41(4):377-381.

[4]Yin D,Zheng QJ,Liu B,et al.A comparison study of DHS,PFN and FHR treatment on femoral intertrochanteric fracture[J].Bone Join Injury,2010,25(4):298-301.

[5]Barton T M,Gleeson R,Topliss C.A comparison of the long Gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial[J].J Bone Joint SurgAm,2010,92(4):792-798.

[6] Gill JB,Jensen L,Chin PC,et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw[J].J Surg OrthopAdv,2007,16(2):62-66.

[7]王 亮,趙海波,于 丹,等.髖動(dòng)力鎖定鋼板與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011:4:607-610.

[8]Anjum MP,Hussain FN,Mehboob I.Treatment of intertrochanteric femoral fractures with a proximal femoral nail(PFN):a short follow up[J].Nepal Med Coll J,2009,11(4):229-231.

Effect of anatomical dynamic hip lock plate,proximal femoral nail,and dynamic hip screws in the treatment of subtrochanteric femoral fractures in elderly patients:a comparative study.

XU Si-liang,ZHU Zhi-qi,HOU Ming.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Longgang District of Shenzhen city,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP),proximal femoral nail(PFN),and dynamic hip screws(DHS)in the treatment of subtrochanteric femoral fractures in elderly patients.Methods One hundred and four patients with subtrochanteric femoral fracture in our hospital were divided into three groups:the ADHLP group,the PFN group and the DHS group.The operation time,intraoperative bleeding,Harris score one month and 6,12months after surgery,the healing time and the complications were compared between the three groups.Results The operation time,intraoperative bleeding and fracture healing time in PFN group were significantly less than those in DHS and ADHLP group,P＜0.05.In the threee groups,Harris scores 12months after surgery showed statistically significant difference with the scores 1month and 6months after surgery,P＜0.05.The incidence of complications in PFN group was significantly lower than that in the other two groups,P＜0.05.Conclusion PFN is preferred for treating elderly patients with subtrochanteric femoral fracture than DHS and ADHLP,with shorter operation time,less intraoperative bleeding,faster fracture healing and lower complications.

Subtrochanteric femoral fracture;Proximal femoral nail(PFN);Dynamic hip screws(DHS);Anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP)

R683.42

A

1003—6350（2012）16—074—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.031

許思亮（1978—），男，廣東省潮安縣人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：骨科創(chuàng)傷。

2012-03-12)