謝海濱 王化云 齊書英 石家莊警備區(qū)衛(wèi)生所，河北省石家莊市 05005； 白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科

垂體分泌多種激素，發(fā)生病變時可表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。臨床癥狀變化較大，可長期延誤診斷。筆者曾收治誤診為心血管疾病的2例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 病例1 患者肖某，女性，56歲，主因間斷性心慌、氣短、浮腫1年，加重伴不能平臥20d于2005年2月14日入院。于2004年春節(jié)期間患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、腹脹、全身浮腫，無胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯血、返酸、惡心、嘔血等癥狀，癥狀間斷發(fā)作，發(fā)作間歇期可勝任一般家務(wù)勞動。入院前20d來無誘因癥狀加重，并出現(xiàn)不能平臥，胸透示兩肺紋理紊亂，右側(cè)胸腔積液，心影擴(kuò)大；胸腔彩超顯示右側(cè)胸腔探及大量積液，最深處78mm；心臟彩超示右心增大（RA 45mm，RV 42mm，LA 34mm，LV 48mm），三尖瓣重度返流，左心功能減低（LVEF 45%）。患者發(fā)病以來胃部脹滿、飲食差、精神差、大便次數(shù)多、小便少。既往于1989年診斷“糖尿病”，先口服降糖藥物治療，自1998年開始應(yīng)用胰島素皮下注射，2002年后停用一切降糖措施，自訴血糖控制尚可，有時有低血糖發(fā)作；于1998年因腹瀉在省二院診斷“腸結(jié)核”；2002年因“病竇綜合征”安置了永久性心臟起搏器。入院查體：體溫35.8℃，呼吸18次／min，脈搏68次／min，血壓120／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，懶言少語，坐位，貧血貌，顏面浮腫，體毛重，頭發(fā)稀，皮膚黑。頸靜脈怒張，左下肺叩濁，右肺中下野叩濁，左肺底可聞及少許細(xì)濕性啰音，右肺中下野呼吸音消失，心臟向左側(cè)擴(kuò)大，心率68次／min，心律齊，心音低鈍，P2＞A2，胸骨左緣2～3肋間可聞及2／6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹壁水腫，腹面膨隆，肝脾觸診不滿意，雙下肢指凹性浮腫。曾3次行胸穿抽出蛋黃色胸水共1 160 ml，送檢結(jié)果：李凡他（＋），WBC 220／μL，N 12%，L 58%，其他30%，葡萄糖5.34mmo／L，蛋白29.7g／L，乳酸脫氫酶54U／L，氯91.4mmol／L。入院診斷：（1）充血性心力衰竭Ⅲ°；（2）2型糖尿病、糖尿病腎??；（3）起搏器術(shù)后；（4）腸結(jié)核。給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白、保持水電解質(zhì)平衡等治療，效果不理想?；?yàn)甲狀腺功能結(jié)果回報(bào)示TT30.1ng／ml，TT419.7ng／ml，F(xiàn)T30.2pmol／L，F(xiàn)T44.3pmol／L，rT30.4ng／ml，TSH 0.1μIU／ml，考慮該患者不是原發(fā)性早減，而為垂體性甲減，故再次追問病史，患者及家屬訴30年前生育前有高血壓，生育時出現(xiàn)子癇，生育后無奶、閑經(jīng)、毛發(fā)脫落、皮膚 發(fā) 黑 等 表 現(xiàn)，查 皮 質(zhì) 醇：0：00 201.4ng／ml，8：00 184.9ng／ml，16：00 245ng／ml，各時間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平大致正常，但節(jié)律性差。查激素六項(xiàng)明顯減低，所以考慮席漢氏綜合征。給予糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松10mg／晨和左甲狀腺素（起始量50μg／晨，25μg／午，逐漸加量）口服，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為呼吸困難和浮腫逐漸消失，食欲改善，胸水逐漸消退，住院31d臨床痊愈出院，隨訪3.5年，患者未再發(fā)生上述癥狀，復(fù)查甲狀腺功能正常，生活質(zhì)量正常。

2.2 病例2 患者石某，女性，29歲，主因發(fā)現(xiàn)血壓高3個月于2005年10月11日入院。于2005年6月體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高（200／130mmHg），隨后發(fā)現(xiàn)感覺睡眠不佳，夜尿增多，月經(jīng)不規(guī)律，體重下降5kg，體型變化即顏面部和軀干部肥胖而四肢消瘦，曾查“雙腎及腎上腺CT示雙腎實(shí)質(zhì)部回聲略增強(qiáng)”，平時口服“絡(luò)德和雅施達(dá)等”藥物，血壓控制不佳。病程中無頭痛、頭暈、視力下降、惡心、嘔吐等。既往曾于2005年6月7日因胸痛在我院查胸片示肋骨陳舊性骨折，無外傷史。其母親患高血壓病。入院查體：體溫36.4℃，呼吸20次／min，脈搏86次／min，血壓180／130mmHg。神清，滿月臉，體毛較重。頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟不大，心率86次／min，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無浮腫。入院后查血生化示膽固醇7.75mmol／L，血常規(guī)示白細(xì)胞13.1G／L，皮質(zhì)醇為0：00 129.8ng／ml，8：00 181.7ng／ml，16：00 201.9ng／ml，甲狀腺功能和腫瘤五項(xiàng)均正常。查腹部彩超和婦科彩超未見異常。因CT設(shè)備故障暫未行垂體CT檢查。入院診斷：（1）高血壓3級 高危；（2）高膽固醇血癥；（3）Cushing綜合征不除外。予以三種藥物聯(lián)合降壓、調(diào)脂等治療，血壓控制在正常范圍內(nèi)。后查垂體CT示垂體瘤伴部分液化，蝶竇囊腫。因診斷明確轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，于2006年10月27日行經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為垂體腺瘤。術(shù)后服用尼膜同60mg 3次／d，血壓逐漸下降至正常后停藥，隨訪3年血壓仍正常。

2 討論

腦垂體是人體最重要的內(nèi)分泌腺，分前葉和后葉兩部分。它分泌多種激素，如生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、催產(chǎn)素、催乳素、黑色細(xì)胞刺激素等，還能夠貯藏下丘腦分泌的抗利尿激素。這些激素對代謝、生長、發(fā)育和生殖等有重要作用。腦垂體疾病會導(dǎo)致以上激素分泌過多或過少，從而引起一系列可能涉及全身各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。若患者因某癥狀到內(nèi)分泌科以外的科室就診，可能會造成醫(yī)生只注意本專業(yè)問題而忽略原發(fā)的垂體疾病。本組第1例曾因糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心衰在相應(yīng)科室就診治療，體征有甲減的表現(xiàn)，查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)為垂體性甲減，再次追問病史并仔細(xì)查體才得以確診為席漢氏綜合征，按該病給予新藥激素補(bǔ)充治療后以上癥狀得以控制。而第2例因高血壓就診，新藥較難控制，曾有自發(fā)性骨折史，查體發(fā)現(xiàn)有Cushing綜合征的表現(xiàn)，基本除外腎上腺疾病，經(jīng)CT證實(shí)為垂體瘤，手術(shù)切除腫瘤后血壓很易控制。

通過這2例患者的診斷治療過程，筆者體會：臨床醫(yī)生要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)、注意臨床經(jīng)驗(yàn)積累、詢問病史仔細(xì)、查體系統(tǒng)認(rèn)真，可將誤診和漏診率降至最低，當(dāng)本專業(yè)的疾病不能解釋患者的表現(xiàn)時，及時請有關(guān)專業(yè)科室會診可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。