黃志先 石萬(wàn)克

廣西都安縣人民醫(yī)院外三科 530700

20世紀(jì)80年代，法國(guó)專家Deramand和Galibert[1］首先運(yùn)用椎體成形術(shù)治療血管瘤，取得了良好的療效，開(kāi)創(chuàng)了椎體壓縮骨折微創(chuàng)治療的新紀(jì)元。1994年美國(guó)Mark Reiley等設(shè)計(jì)了可擴(kuò)張球囊為核心的手術(shù)器械，通過(guò)球囊擴(kuò)張來(lái)恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形，即球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）[2］。PKP符合生物力學(xué)的骨折復(fù)位固定理念，能恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度及脊柱序列，有效緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已獲臨床推廣使用?，F(xiàn)就PKP在現(xiàn)代脊柱外科應(yīng)用的幾個(gè)問(wèn)題，加以綜述。

1 疼痛緩解的機(jī)制

PKP可以有效緩解疼痛的機(jī)制主要是：（1）目前認(rèn)為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折或者胸腰椎創(chuàng)傷性骨折患者出現(xiàn)腰背部劇痛，主要與骨質(zhì)碎裂、骨折微動(dòng)有關(guān)，行PKP手術(shù)能固定骨小梁，制止微動(dòng)，從而迅速緩解疼痛；（2）骨水泥固化熱效應(yīng)可引起神經(jīng)末梢的熱凝固壞死，并且它具有一定的細(xì)胞毒性，損傷椎體腫瘤組織，從而起到止痛和抑制腫瘤作用；（3）血流阻斷作用減少病椎的炎癥介質(zhì)，可減輕椎體病變所致的疼痛；（4）另外，椎體壓縮性骨折，病變部位后凸Cobb角增大，對(duì)局部組織產(chǎn)生持續(xù)牽拉、不穩(wěn)，患者改變體位過(guò)程中產(chǎn)生疼痛，PKP球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，有效減少Cobb角，穩(wěn)定脊柱序列，從而緩解疼痛。

2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

臨床上必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。病例篩選時(shí)至少應(yīng)有可靠的病史和體檢資料，影像學(xué)資料，確定責(zé)任椎，把握適應(yīng)證，隨著PKP技術(shù)的發(fā)展，適應(yīng)證也在擴(kuò)大，主要適應(yīng)證包括各種良、惡性病變引起的椎體壓縮性骨折者：（1）有癥狀的椎體血管瘤；（2）胸腰椎的創(chuàng)傷性骨折；（3）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折，尤其絕經(jīng)后婦女和老年人，疼痛癥狀持續(xù)不能緩解或?yàn)榉乐归L(zhǎng)期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥者，這是最主要、也是最常見(jiàn)的適應(yīng)證；（4）椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療，能緩解疼痛、穩(wěn)定椎體；（5）椎體真空征。

PKP的手術(shù)禁忌證主要包括：（1）無(wú)痛的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折或椎體骨折不是疼痛的主要原因；（2）向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團(tuán)塊，術(shù)前必須對(duì)凸出的骨塊或腫瘤進(jìn)行評(píng)估，是否在球囊擴(kuò)張時(shí)可能被擠壓進(jìn)入椎管；（3）病變椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者，這也是相對(duì)禁忌證；（4）椎體骨折合并神經(jīng)損傷；（5）嚴(yán)重心肺疾病或體質(zhì)極度虛弱等不能耐受手術(shù)者；（6）成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者；（7）出凝血功能障礙或有出血傾向者；（8）感染性疾病或全身感染的存在；（9）有學(xué)者[3］認(rèn)為胸椎壓縮程度50%以上、腰椎壓縮程度75%以上者也不適合行椎體成形術(shù)，原因是過(guò)度壓縮使得穿刺困難。

3 手術(shù)穿刺操作注意事項(xiàng)

穿刺位置應(yīng)稍偏向病椎椎弓根外上方，以便獲得較大的進(jìn)針外展角，這樣既安全，又可經(jīng)一側(cè)到達(dá)椎體中線。筆者是以左側(cè)10點(diǎn)鐘位置、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置為進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)椎體損傷情況，把針尖適當(dāng)斜向病椎中央，利于球囊擴(kuò)張，同時(shí)避免骨水泥漏至椎體上下終板，造成椎間盤(pán)熱損傷。另外穿刺針應(yīng)達(dá)到椎體前1／3處，穿刺過(guò)程要在“C型臂”引導(dǎo)下操作。進(jìn)針時(shí)，多用手一邊輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，一邊進(jìn)針，通過(guò)手感感覺(jué)穿刺針于骨內(nèi)行進(jìn)，可防止損傷病椎內(nèi)、外的重要結(jié)構(gòu)；并可根據(jù)骨折情況對(duì)進(jìn)針點(diǎn)和方向進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，在椎體內(nèi)安全地建立工作通道。

4 單、雙球囊后凸成形術(shù)對(duì)比研究

為了探索單球囊與雙球囊后凸成形術(shù)對(duì)壓縮性椎體的復(fù)位作用，楊惠林等對(duì)部分VCFs患者行單球囊雙側(cè)擴(kuò)張，并與雙球囊后凸成形術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，椎體復(fù)位作用及臨床療效兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4］。與雙側(cè)穿刺相比，單側(cè)PKP具有手術(shù)時(shí)間短、放射暴露少、骨水泥用量小等優(yōu)點(diǎn)，可以避免和減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外研究顯示，單側(cè)和雙側(cè)穿刺注射骨水泥，椎體生物力學(xué)性能無(wú)明顯差異[5］。

5 PKP手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防

PKP手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、療效顯著、恢復(fù)快，但其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥也時(shí)有出現(xiàn)。其常見(jiàn)并發(fā)癥主要有：（1）骨水泥漏，漏入椎管內(nèi)壓迫脊髓和神經(jīng)根，且由于骨水泥聚合時(shí)放熱導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根的永久性損害；（2）PKP術(shù)后由于病椎強(qiáng)度、硬度增大，使相鄰椎體的骨折發(fā)生率增高，尤其是相鄰椎體；（3）骨水泥漏入椎旁靜脈引起肺栓塞；（4）穿刺時(shí)損傷脊髓和神經(jīng)根；（5）硬膜外或硬膜內(nèi)靜脈叢損傷出血；（6）骨水泥過(guò)敏；（7）感染、心血管意外等。

針對(duì)以上并發(fā)癥，預(yù)防的主要措施有：（1）手術(shù)操作規(guī)范，具有良好的影像監(jiān)測(cè)設(shè)備，顯示手術(shù)椎體為標(biāo)準(zhǔn)位像，整個(gè)手術(shù)過(guò)程必須在密切的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行；（2）術(shù)前準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，明確骨折類型，了解椎體后壁的完整性、硬膜受壓情況等；（3）骨水泥的準(zhǔn)備：骨水泥在過(guò)稀時(shí)注射易外滲引起并發(fā)癥，故要把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力；（4）必要時(shí)注射前靜脈造影觀察針尖是否與椎體內(nèi)靜脈相通；（5）不要盲目追求填充量或后凸畸形的完全糾正，要適可而止；（6）在注射過(guò)程中，如感到阻力增大或阻力突然消失時(shí)須停止注射，透視觀察。

6 采用椎體后凸成形術(shù)治療周壁破裂椎體壓縮骨折的策略

對(duì)于椎體周壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，由于骨水泥容易滲漏而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，尤其是椎體后壁破裂者被國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者列為手術(shù)禁忌證[6］。這種特殊病例的椎體后凸成形術(shù)，術(shù)前或術(shù)中確定椎體周壁有缺損，術(shù)中在灌注骨水泥時(shí)以全程動(dòng)態(tài)“C”型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)，骨水泥接近椎體邊緣或后壁時(shí)立即停止，此時(shí)不得以高壓和高灌注量追求骨水泥的充分?jǐn)U散，適可而止。術(shù)中可用少量團(tuán)狀中晚期骨水泥先行灌注以堵塞缺損，避免骨水泥自缺損處滲漏，待其凝固后再以團(tuán)狀早期骨水泥進(jìn)行灌注。筆者采用這種個(gè)體化灌注骨水泥的方法治療6例病例，均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)癥狀性骨水泥滲漏等并發(fā)癥，效果良好。

7 骨質(zhì)疏松致多節(jié)段椎體壓縮性骨折時(shí)判定疼痛責(zé)任椎的意義

目前，對(duì)多個(gè)節(jié)段椎體壓縮性骨折手術(shù)椎體的選擇有較大爭(zhēng)議。有學(xué)者主張對(duì)多個(gè)椎體均應(yīng)手術(shù)治療[7］。筆者主張只對(duì)致痛椎體進(jìn)行手術(shù)治療，即疼痛責(zé)任椎進(jìn)行手術(shù)治療，而對(duì)非責(zé)任椎體不需手術(shù)治療，因?yàn)槿绻麑?duì)每個(gè)骨折椎體都進(jìn)行PKP治療，則會(huì)因一次過(guò)多注入骨水泥使骨水泥單體毒性增加，引起心血管反應(yīng)及肺栓塞[8］。所以手術(shù)的關(guān)鍵是正確選擇責(zé)任椎體進(jìn)行手術(shù)。筆者根據(jù)骨折椎體MRI信號(hào)的改變來(lái)確定責(zé)任椎，針對(duì)責(zé)任椎行椎體后凸成形術(shù)治療，能夠獲得滿意的療效。對(duì)確有多個(gè)責(zé)任椎體需要手術(shù)治療，一般也主張分次手術(shù)，一次手術(shù)椎體不超過(guò)3～4個(gè)，否則會(huì)增加骨水泥的心血管毒性及肺栓塞。

總之，椎體后凸成形術(shù)可恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度，有效緩解疼痛，使患者早期離床活動(dòng)，提高了患者的生活質(zhì)量，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)、療效佳、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療椎體疾病較理想的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得臨床推廣。

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