朱 勁

（東莞市道滘醫(yī)院，廣東 東莞 523176）

股骨粗隆下骨折是臨床常見(jiàn)的髖部骨折之一，是一種極不穩(wěn)定骨折，目前治療方法較多，多采用手術(shù)內(nèi)固定治療。DHS（又名加壓滑動(dòng)鵝頭釘）使骨折端通過(guò)控制性加壓獲得穩(wěn)定性，同時(shí)保持良好的股骨頸干角［1］。我院自2008年1月-2009年1月對(duì)收治的50例股骨粗隆下骨折行DHS治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例患者均為我院收治的股骨粗隆下骨折患者，男39例，女11例；年齡22～65歲，平均41.5歲；左側(cè)23例，右側(cè)27例；致傷原因：墜傷23例，交通傷17例，重物砸傷8例，步行摔傷2例；無(wú)開(kāi)放性骨折；傷后1～2d入院；按照Seinsheimer分型：ⅡB型12例，ⅡC型15例，ⅢA型19例，ⅢB型4例。

1.2 治療方法

常規(guī)術(shù)前檢查，積極治療全身疾病，血糖控制在＜8mmol／L，并發(fā)癥多且癥狀重的患者，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。術(shù)前0.5h預(yù)防性地靜滴抗生素。所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部墊軟枕墊高20°～30°，患肢牽引固定在骨科牽引架上。鋪無(wú)菌巾，術(shù)區(qū)貼無(wú)菌保護(hù)膜。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，骨折對(duì)位良好，拍正側(cè)位像確認(rèn)后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)切口始于粗隆下方髖外側(cè)，長(zhǎng)約15cm左右，切口長(zhǎng)度根據(jù)所選鋼板長(zhǎng)度而定。頓性分離肌層，顯露股骨轉(zhuǎn)子及股骨上端，直視下以螺釘或鋼絲將骨折進(jìn)一步復(fù)位。于轉(zhuǎn)子下2cm放置135°導(dǎo)針角度定位器，經(jīng)定位器孔鉆入定位針，C形臂定位證實(shí)位于股骨頸內(nèi)后，將相應(yīng)長(zhǎng)度直徑的DHS主釘沿導(dǎo)針旋入，拔除導(dǎo)針，選擇足夠長(zhǎng)度的套筒鋼板，加壓器加壓使鋼板與骨皮質(zhì)緊貼，骨折復(fù)位良好后以螺絲釘固定鋼板。將邊緣不整處用咬骨鉗咬平，將小骨塊填入斷端骨折縫隙內(nèi)填實(shí)。沖洗切口，放松牽引，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)滿意后置引流管，縫合股外側(cè)肌起點(diǎn)預(yù)留肌腱組織。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用7～10d。引流管視引流量于24～48h內(nèi)拔除。早期肢體功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)合并其他骨折或損傷等情況決定下地時(shí)間，根據(jù)X線片骨折愈合情況決定是否去拐負(fù)重行走。骨折愈合后取出內(nèi)固定裝置。定期復(fù)查X線片，觀察傷口情況、疼痛程度、肢體長(zhǎng)度、有無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等內(nèi)容。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間60～105min，平均80.5min；術(shù)中出血200～400mL，平均為300mL；切口均一期愈合，無(wú)術(shù)后感染、脂肪栓塞綜合征、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。經(jīng)9～18個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月，X線復(fù)查顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折愈合始于4～6周，12周時(shí)大量骨痂組織形成，均獲得愈合與良好塑行，無(wú)螺釘斷裂或退釘?shù)痊F(xiàn)象，切口如期愈合良好，無(wú)感染，患肢髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)優(yōu)良，運(yùn)動(dòng)自如。無(wú)骨不愈合病例，無(wú)主釘松動(dòng)、螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死及斷針斷板現(xiàn)象。

3 討論

股骨粗隆下骨折一般是指小粗隆下方7.5cm以內(nèi)的骨折，由于該部位具有特殊的生物力學(xué)特性和解剖特點(diǎn)，受到暴力后極易發(fā)生骨折［2］，且病例年齡多以中老年人為多發(fā)，手術(shù)難度大。以往多采用牽引治療，但牽引治療所需時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。保守治療住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，給護(hù)理也帶來(lái)諸多不便。股骨粗隆下骨折多合并有內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的缺損，骨折端內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力高，導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，固定后穩(wěn)定性差，鋼板材料受到的張應(yīng)力大，易發(fā)生斷板和斷釘，給治療帶來(lái)了困難，因此選擇合適的固定材料顯得尤為重要。目前臨床常用于治療股骨粗隆下骨折的固定材料較多，有動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)、髓內(nèi)釘、外固定架、倒置股骨髁鎖定鋼板等多種治療方法，鵝頭釘板因其抗應(yīng)力效果差，已棄用；Gamma釘呈中心性固定，操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)粗隆部位碎骨塊難以固定，特別是對(duì)于髓腔狹小、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重病例易造成股骨干骨折，且由于釘粗，損傷較大［3］，存在術(shù)中擴(kuò)髓破壞血運(yùn)，術(shù)后易并發(fā)骨折等風(fēng)險(xiǎn)，目前已較少使用［4］。Richards釘板存在著抗旋轉(zhuǎn)功能不足的缺點(diǎn)。

DHS亦稱(chēng)加壓滑動(dòng)鵝頭釘或Richards釘，是由波蘭Ernst Pohl設(shè)計(jì)，于1955年由Schumpelik開(kāi)始應(yīng)用，1967年美國(guó)Gallender開(kāi)始應(yīng)用此釘。應(yīng)用DHS治療股骨粗隆下骨折，可利用髖螺釘使骨折近端得到充足的固定空間，有利于骨折斷端的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。其鋼板有聚攏碎骨片防止其離散，維持下肢力線作用，必要時(shí)也可發(fā)揮其縱向加壓作用，可在板的套筒內(nèi)滑動(dòng)，可使骨干輕度向內(nèi)側(cè)移位，而減少?gòu)澢?、防止?nèi)側(cè)塌陷，且鋼板頂端發(fā)生再骨折率比內(nèi)鎖髓內(nèi)釘明顯減少，具有操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、骨折易于復(fù)位固定，且固定效果優(yōu)良，能較好減少術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。從生物力學(xué)角度看，DHS較角鋼板、Gamma釘?shù)饶苋〉酶€(wěn)定的固定效果，使一個(gè)復(fù)雜的開(kāi)放手術(shù)變?yōu)橐粋€(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)。術(shù)前應(yīng)對(duì)病情要有充分認(rèn)識(shí)，術(shù)中應(yīng)注意滑動(dòng)髖螺釘在股骨頭和頸內(nèi)的位置很重要，在整個(gè)手術(shù)入路中，用電刀可減少出血，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后讓患者進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，這樣才能保證療效滿意。

綜上所述，DHS設(shè)計(jì)合理、性能堅(jiān)固、操作簡(jiǎn)單，治療股骨粗隆下骨折創(chuàng)傷小、固定牢靠，可防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，降低死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］榮國(guó)威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：908.

［2］鐘朝林，曾祥聰.28例股骨下端骨折內(nèi)固定物的選擇［J］.局解手術(shù)學(xué)，2008，17（4）：261-262.

［3］林昂如，侯喜君.解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折15例分析［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷，2003，11（6）：776-777.

［4］樊建軍，董樂(lè)樂(lè)，于澤，等.Gamma釘治療股骨粗隆周?chē)钦?7例臨床分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷，2010，25（4）：337-338.