李勇軍 葉漢良

廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 510800

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）亦稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病、膝骨質(zhì)增生，是多發(fā)生于老年的慢性進行性疾病。雖然腦卒中的致殘程度比關(guān)節(jié)炎嚴重，但由于關(guān)節(jié)炎53%的發(fā)病率遠遠大于腦卒中的5%發(fā)病率，故關(guān)節(jié)炎對患者生活質(zhì)量的影響不可低估，且我國已進入老齡化社會，關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的殘疾問題，遠比腦卒中問題更為重要［1］。KOA目前治療原則是保護膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝部疼痛，緩解癥狀，延緩疾病的發(fā)展，逐漸恢復(fù)受損的軟骨并預(yù)防膝關(guān)節(jié)殘廢。傳統(tǒng)上KOA的治療方法較多，盡管治療方法很多，但各種方法都有局限性，無法滿足病患日益增長的要求。本院采用基礎(chǔ)療法、中藥熏洗、針刀療法、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、關(guān)節(jié)鏡療法等階梯綜合療法治療KOA 336例，取得較滿意療效現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，即必須有近1個月的膝關(guān)節(jié)痛、X片有膝關(guān)節(jié)周圍骨贅2項中的1項，以及至少有下列3項中的1項：年齡＞40歲、晨僵＜30min和骨摩擦音、觸痛骨增大及關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。X線分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：正常；Ⅰ級：可出現(xiàn)唇樣骨贅；Ⅱ級：明顯骨贅，可發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級：中度多發(fā)性骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有些骨質(zhì)硬化，可有骨質(zhì)磨損；Ⅳ級：骨贅巨大，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨質(zhì)嚴重硬化，明顯骨磨損［3］。

1.2 一般資料 本組336例，男121例，女215例。年齡40～86歲，平均年齡（58±14）歲。雙膝118例，單膝218例。病程最長18年，最短3個月。有明顯外傷史82例，無明顯外傷史254例。臨床表現(xiàn)均有膝部不同程度的酸痛，活動功能受限。其中268例在深蹲時、久走時、上下樓梯、爬坡時疼痛加劇，休息后漸好轉(zhuǎn)。183例活動時可聽到或摸到清晰的摩擦音，髕骨研磨試驗陽性。204例膝關(guān)節(jié)屈曲受限，深蹲時疼痛明顯，鴨步試驗陽性。64例患膝有腫脹，浮髕試驗陽性。X線片檢查有部分病例關(guān)節(jié)間隙變窄、骨硬化形成，并見不同程度的骨贅形成等，其中放射分級為0級有84例，Ⅰ級有186例，Ⅱ級有32例，Ⅲ例有25例，Ⅳ級有9例。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)療法適用于每個患者，包括對患者的功能鍛煉指導(dǎo)，減肥，使用手杖，借助護具同時指導(dǎo)避免深蹲、爬山、爬樓梯等生活中的損害關(guān)節(jié)的活動。減肥雖可以減輕退化關(guān)節(jié)的負荷，但其實對于大部分老年人而言，減肥是折磨人且失敗率較高的治療項目，雖然如此，但是一旦減肥成功，他們不但會減輕KOA的痛苦，還可以使患其他內(nèi)科疾病的機會大大減少，減肥過程中，家人的鼓勵、監(jiān)督必不可少。我們還可以通過轉(zhuǎn)移負荷力線的方法來減輕患膝負荷，在患膝對側(cè)使用手杖可大大分擔(dān)退化關(guān)節(jié)所受的壓力［4］，拍X片明確有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨磨損較重的患者，可以用外側(cè)楔形鞋墊轉(zhuǎn)移其膝關(guān)節(jié)內(nèi)部負荷，使其患側(cè)疼痛明顯減輕［5］；對于膝關(guān)節(jié)韌帶松弛的患者則可用護膝加強膝部肌肉力量，而偏向外翻的護膝可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨退化的患者即時大大減輕膝關(guān)節(jié)痛苦［6］；而對于髕軟骨退化較重的患者可用膠貼調(diào)整髕骨以減輕磨損軟骨面的壓力而減少痛苦［7］。

2.2 中藥熏洗適用于每個早期患者，自擬經(jīng)驗方，藥用威靈仙、伸筋草、透骨草、牛膝、蒼術(shù)各20g，紅花、雞血藤、桂枝各10g，裝紗布袋，置入加水2 000 ml的煲藥容器中。煮沸后文火煎30min，將患膝置容器上，利用中藥蒸汽熏浴約10min，待溫度適宜后并用盛藥紗布袋浸藥液熱敷患膝，反復(fù)多次，后將患膝浸泡于藥液中至藥液冷卻。1～2次／d，7d為1個療程。

2.3 針刀療法適用于每個早期患者，患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，膝下墊軟枕，仔細尋找膝部阿是穴，用龍膽紫標(biāo)記后常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套鋪巾，每個阿是穴處皮下注射1%利多卡因約0.3ml行局部麻醉。與痛點肌纖維平行方向刺入標(biāo)記點，深可達骨面，切勿刺入膝關(guān)節(jié)腔，先上下提插松解后沿痛點肌纖維平行方向縱行剝離3～5刀，后橫行剝離3～5刀，在小針刀下手感松動時即可拔出小針刀，用力壓迫針眼數(shù)秒。用創(chuàng)可貼貼敷針眼處，囑其2d內(nèi)保持針眼處干潔，注意休息避免劇烈活動。未見好轉(zhuǎn)者1周后可再行針刀治療，4次為限。2.4 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適用于經(jīng)針刀療法僅好轉(zhuǎn)及無效的患者，嚴格無菌操作，取仰臥位患膝關(guān)節(jié)保持伸直位，采用外側(cè)髕上位行注射，用20ml注射器針尖向髕骨與股骨關(guān)節(jié)面間隙斜向刺入。穿刺時應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，刺入有落空感后，回抽無血后盡可能將關(guān)節(jié)積液抽凈，更換注射器套筒為透明質(zhì)酸鈉注射液套筒，并將透明質(zhì)酸鈉液緩慢注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射時保持固定針頭，避免將透明質(zhì)酸鈉液注入滑膜及肌肉內(nèi)，以防造成局部疼痛及腫脹，注射后應(yīng)讓患者臥床休息10min，變換體位并屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使透明質(zhì)酸鈉液充滿各部分軟骨面。1次／周，4周為限。

2.5 膝關(guān)節(jié)鏡療法適用于對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法僅好轉(zhuǎn)及無效的患者，硬膜外麻醉成功后，采用仰臥位，取標(biāo)準(zhǔn)髕下內(nèi)外側(cè)入口，置入膝關(guān)節(jié)鏡器械，依次觀察髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩。然后刨除增生滑膜及皺襞；修整磨損的交叉韌帶、半月板，若半月板損傷嚴重者行半月板成形術(shù)；清除關(guān)節(jié)內(nèi)分離、剝脫和不穩(wěn)定的軟骨碎片，取出游離軟骨體；修整磨損的軟骨缺損區(qū)，嚴重者行軟骨下骨鉆孔術(shù)；術(shù)中觀察若有髁間窩狹窄則行髁間窩擴大成形術(shù)；術(shù)后處理：術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎、冰袋間斷冷敷患膝24h，以減輕疼痛及炎性反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)行股四頭肌功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)CPM功能練習(xí)，促進下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后1～3d可扶拐下地行走，患肢部分負重，負重量逐漸增加，要求1周內(nèi)屈膝達110°，以后逐漸增加。術(shù)后膝關(guān)節(jié)如有積液的及時穿刺抽液。術(shù)后7d常規(guī)拆線。出院前教會患者康復(fù)鍛煉方法及患膝保護措施，使其堅持功能鍛煉。

3 療效評定

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，活動功能恢復(fù)正常；良好：癥狀基本消失，功能活動基本正常，但勞累后仍有不適和隱痛。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，行走仍輕度疼痛，上下樓梯稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限；無效：臨床癥狀、體征無改善。

3.2 療效評定結(jié)果 本組綜合治療的336例中，總共治療時間最少1個療程，最多5個療程，平均3.2個療程。其中施行針刀療法者185例，最少1次，最多4次，平均2.3次。103例行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，最少1次，最多4次，平均2.1次。77例行膝關(guān)節(jié)鏡療法。隨訪病例半年，按上述標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果，痊愈102例，占30.4%；良好162例，占48.2%；好轉(zhuǎn)63例，占18.8%；無效9例，占2.7%；針刀療法、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及膝關(guān)節(jié)鏡療法術(shù)后均未發(fā)生感染。

4 討論

KOA的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“膝關(guān)節(jié)骨痹”、“筋痹”范疇，好發(fā)于女性中老年人，其發(fā)生與年齡、關(guān)節(jié)局部外傷因素、軟骨代謝、內(nèi)分泌、免疫異常和遺傳等多種因素有密切的關(guān)系。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對其病因病理很早就認識，《素問·氣穴論》“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹”；現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認為，其基本病因病機是本虛標(biāo)實，即同時存在著肝腎（氣血）虧虛及風(fēng)寒濕邪痹阻筋脈、氣血淤滯的現(xiàn)象，但在標(biāo)與本何者在發(fā)病過程中較為重要的問題上需視病患個體情況而不同。

4.1 治療原則 對KOA患者采取階梯綜合療法，對所有患者均進行基礎(chǔ)療法，包括對患者的教育，使其加深對KOA的認識和日常生活中配合治療的措施及指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練等；對所有早期患者均采用中藥熏洗和針刀療法，這兩者有療效好、費用低、損傷小、患者接受度高等優(yōu)勢；對針刀療法僅好轉(zhuǎn)及無效者采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對于有腔內(nèi)關(guān)節(jié)中輕度退化者有良效；對關(guān)節(jié)軟骨破壞較重的患者，再其他治療效果不佳時可以采用關(guān)節(jié)鏡療法，甚者可以推薦其行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4.2 治療方法分析 （1）基礎(chǔ)療法是所有治療的基礎(chǔ)，通過對患者的指導(dǎo)教育，提高對KOA的認識，使其在平時的日常生活中能避免損害關(guān)節(jié)、保護關(guān)節(jié)，配合醫(yī)生的治療及能遵守注意事項。（2）中藥熏洗法：選用具有祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛作用的中藥，并采用熏洗方法，使其對膝關(guān)節(jié)炎患者具有明顯的減輕疼痛、舒筋活絡(luò)，松解關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶的粘連。（3）針刀療法：膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，引起了關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變，進而形成筋膜、韌帶等的粘連攣縮，關(guān)節(jié)軟骨的磨損退化，進一步引起了膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的廢用性萎縮等一系列改變，針刀通過其物理剝離，能夠很好地松解粘連攣縮，消除高壓應(yīng)力點，改善微循環(huán)且小針刀本身有針刺的優(yōu)勢，針感較強，在損傷部位上下提插，可使局部血管擴張，加速血液循環(huán)，增強新陳代謝，再通過針刀剝離松解手法恢復(fù)患膝應(yīng)力平衡，從而逐漸減輕膝部疼痛，保護患膝功能［8］。（4）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法：玻璃酸鈉是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)液的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起營養(yǎng)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)及緩沖外力等作用，從而保護關(guān)節(jié)軟骨，維護關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)完整，將可溶性蛋白等作為營養(yǎng)液營養(yǎng)軟骨組織，可減輕致病因子對軟骨組織的損害及活動時受損軟骨面的進一步破壞。因此，補充外源性玻璃酸鈉能夠恢復(fù)滑液的潤滑功能，促進軟骨的恢復(fù)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，從而打破膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變所致的惡性循環(huán)［9］。（5）關(guān)節(jié)鏡療法：主要是通過膝關(guān)節(jié)鏡進行包括關(guān)節(jié)灌洗、滑膜刨除、骨贅切除、游離體清除、關(guān)節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶松解等?；枷リP(guān)節(jié)液中存留大量的炎性因子如IL－1、TNF、PGE－2等，關(guān)節(jié)鏡下大量生理鹽水沖洗清除炎癥因子，減少炎性介質(zhì)同時調(diào)整關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥迅速消退；清除了脫落的軟骨體、纖維蛋白碎片、軟骨碎屑、增生滑膜等，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)面，松解緊張的髕外支持帶改變應(yīng)力方向等可明顯緩解疼痛癥狀，保護并促進軟骨修復(fù)，延緩KOA的發(fā)展來達到治療目的。

對KOA患者采用階梯綜合療法，具有療效好、治療簡便、創(chuàng)傷小、患者依從性高的特點，特別是單一療法的效果不好時則進行階梯性升級，能結(jié)合其他療法，多管齊下累積治療效果，則不必早期過度用藥或過度治療，從而提高了療效，減少藥物毒副作用，節(jié)省了治療費用及醫(yī)療資源，減少了KOA患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的機會。而在臨床治療中也存在部分患者由于輕視KOA的危害造成就診時間過晚，患膝損傷過重而治療效果不佳，不得不行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如何加強KOA患者教育認識并配合治療將成為骨關(guān)節(jié)科醫(yī)生的重要任務(wù)之一。

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